Sunu Hesy-Ra

por Sunu Álvaro Bastida

En Alejandría confluyen tres de las más grandes culturas de la antigüedad: la griega, la romana y la egipcia. De las dos primeras soy un apasionado estudioso. La cultura egipcia, en cambio, la conocía y admiraba de forma un poco lejana. Mas a raíz de mi estancia en la ciudad alejandrina -que tan honda huella me ha dejado- he comenzado a adentrarme en los misterios del Egipto milenario.  Os ofrezco a continuación una pequeña pesquisa que he hecho. Espero que sea de vuestro interés.

La verdad es que la época faraónica resulta fascinante. Cuando la humanidad estaba todavía en mantillas en el resto del mundo (incluyendo Grecia y Roma), la cultura egipcia había alcanzado ya un grado de sofisticación política, religiosa, militar y técnica auténticamente increíble. Ahora me doy cuenta de que no se puede entender cabalmente la cultura greco-latina si no se comprende su deuda con el inmenso acervo cultural egipcio. 

Uno de los aspectos del Egipto antiguo que más llamó mi atención fue, desde luego, la medicina. En la época imperial esta actividad alcanzó un alto grado de desarrollo, como testimonian los jeroglíficos inscritos en papiros y paredes de palacios y tumbas: había especialistas en pies, ojos, dientes, abdomen y cabeza. En esos jeroglíficos aparece el que puede ser considerado como el primer dentista de la historia, nuestro primer colega: Hesy-Ra (o, en otras trasncripciones fonéticas, Hesyre). 



El nombre Hesy-Ra está formado por la combinación de dos signos jeroglíficos: "hes", jarrón; "Ra", dios del sol, representado por un disco solar. El jarrón es un receptáculo donde se guarda algo valioso, metáfora del alma humana; el disco solar es el poder del dios Ra. Así pues, el nombre significa "aquél que ha sido bendecido por Ra, y atesora en su interior el poder del Sol".  



 Hesy-Ra fue un altísimo dignatario de la corte del faraón Zoser (también transcrito por Djoser),  uno de los monarcas más importantes de la Tercera Dinastía. Su reinado se extendió entre los años 2667-2648 a.C. y tuvo como capital la ciudad de Memphis (este nombre me recordó que, para resolver una fractura de la tabla ósea, el Dr. Joaquín García  recomienda poner unos tornillos... Memphis -¿mera coincidencia?-).  

El faraón Zoser y su pirámide escalonada

Del alto puesto que ocupaba Hesy-Ra en la corte del faraón, nos da idea el que se le distinguiese con una mastaba (edificación funeraria en forma de pirámide truncada) al lado de la pirámide escalonada de Zoser, en Saqqara (localidad próxima a El Cairo). Este honor estaba reservado sólo a personas muy cercanas al monarca.

Paneles de madera de la tumba de Hesy-Ra

En la tumba de Hesy-Ra se encontraron, entre otros hallazgos, unos paneles de madera exquisitamente labrados con retratos del fallecido y jeroglíficos que relatan su dignidad y cargos. Se trataba de un escriba (la élite de los funcionarios faraónicos) que ejercía como médico y dentista de la corte. Es más, era el jefe de todos los médicos y dentistas, dando atención personal a Zoser.

Jeroglífico
médico

En el antiguo Egipto, el médico era denominado "sunu" (la transcripción fonética suele escribirse como "swnw", pero el sonido "w" es similar a nuestra "u", así que nos resulta más inteligible escribirlo "sunu"). Esta palabra procede de la combinación de los signos jeroglíficos "sun", flecha; "nu", vasija. La flecha simboliza la pericia quirúrgica a la hora de retirar los dardos clavados en el cuerpo de un soldado herido; la vasija representa la habilidad para preparar pociones y ungüentos curativos. Cirugía y medicina, por tanto. Con el tiempo, el jeroglífico médico se simplificó, quedando reducido a la flecha.

Al especialista en enfermedades de los dientes se le denominaba "ibeh sunu", representado con los jeroglíficos "ibeh", diente, con forma de colmillo de elefante; y "sunu", médico, simbolizado con una flecha: un colmillo y una flecha.

Los paneles de madera labrada hallados en la mastaba de Hesy-Ra se conservan en el Museo Egipcio del Cairo. Dos de ellos se encuentran en buen estado, aunque con los colores de la decoración original borrados. Un tercer panel, algo más deteriorado, conserva parte de la policromía primitiva (ver imagen siguiente).

 En un panel aparece Sunu Hesy-Ra sentado, ataviado con una larga túnica y peluca corta. Tiene los utensilios propios del escriba colgando de su hombro derecho (nunca se sabe cuando hay que escribir una receta). En la mano porta una vara que simboliza poder y autoridad, denominada Cetro Kherep. Ante él hay una mesa repleta de rebanadas de pan, que representa su holgado status financiero (ver imagen siguiente).

En mi investigación encontré el siguiente dato: al jefe máximo de los médicos y dentistas de palacio se le representaba con el jeroglífico formado por una golondrina (jefe), un colmillo (dentista) y una flecha (médico). Como no pude hallar ninguna imagen de este jeroglífico, lo busqué en los paneles de Hesy-Ra. Y, en efecto, apareció. Estaba en la esquina superior derecha del panel descrito anteriormente (pongo una imagen con la ampliación de esta zona). Fue como buscar a Wally, pero en plan egipcio.

En otro panel se representa al gran Sunu de Memphis de pie. En la mano izquierda porta su equipo de escriba y en la derecha lleva la vara Kherep.  Presenta la tradicional posición de pierna izquierda adelantada, listo para emprender la marcha. Ya no tiene la túnica larga, sino una falda corta que permite una mayor libertad de movimientos. Es una imagen dinámica y estilizada, con un torso desnudo y fuerte, que muestra un carácter pleno de resolutio (como no podía ser de otra forma). Me llamó la atención, al examinar una ampliación del rostro, el tremendo mostacho que se gastaba nuestro colega. No sé por qué -quizá influencia del cine-, siempre me imagino lampiños a los antiguos egipcios (excepto el faraón, con su barba tubular).

¿A qué problemas buco-dentarios se enfrentaba Sunu Hesy-Ra? Las momias y los esqueletos de aquella época nos dan pistas. Hay que tener en cuenta dos factores que se daban en el Egipto faraónico: el promedio de vida y la dieta .

Los antiguos egipcios no solían vivir más allá de los 35 años, por lo que, en general, no había suficiente tiempo para desarrollar una enfermedad crónica como la periodontal. Sí se aprecia abundante sarro.

La arena del desierto y las sales calcáreas se introducían por todas partes, incluídos los alimentos (sobre todo vegetales). Su masticación prolongada producía severas abrasiones oclusales, llegándose en muchos casos a la exposición pulpar con el consiguiente absceso. Por otra parte, un elemento muy importante de la dieta del pueblo egipcio era el pan hecho con trigo silvestre (escanda), muy consistente y abrasivo, que propiciaba aun más el desgaste oclusal.

En cambio, casi no había caries, pues los hidratos de carbono más cariógenos -como la miel, los dátiles y lo higos- sólo estaban al alcance de los más ricos.  Las momias de importantes faraones como Ramses II y Amenothep III mestran abundantes abscesos periapicales que les debieron infligir terribles dolores dentarios.

Sunu Hesy-Ra tratando al faraón Zoser,
ayudado por las plegarias de los sacerdotes.

¿Cuál era el arsenal terapéutico odontológico de Hesy-Ra? De los doce papiros médicos existentes, cuatro (Ebers, Kahun, Berlín y Hearst) incluyen recetas odontológicas. Entre ellas encontramos una resina para obturaciones dentarias, otra sustancia resinosa para fijar dientes flojos, píldoras para la halitosis,  analgésicos que contienen salicílico proveniente de la corteza del sauce, etc. También se han hallado prótesis de reposición dentaria que se sujetaban a los dientes adyacentes mediante alambre de oro. 

La medicina en el antiguo egipto siempre iba acompañada de ritos mágico-religiosos de curación: plegarias a los dioses, amuletos protectores, etc. Esta costumbre ha pervivido hasta nuestros días, ya que nosotros también podemos encomendarnos a santos "especializados" en protegernos de diferentes patologías, como nuestra querida Santa Apolonia. "A Dios rogando y al diente tratando".

Sello postal dedicado a Hesy-Ra

Como colofón voy a proporcionaros una primicia mundial. En fechas recientes ha salido a la luz un sensacional hallazgo. Se trata de un nuevo panel encontrado en la tumba de Hesy- Ra en el que se describe la inserción de implantes dentales Microdent al faraón Zoser, interviniendo como cirujano el mismísimo Hesy-Ra. La técnica ESBIPRO ya era conocida en aquella época. Aquí está la imagen (hay que fijarse en los jeroglíficos):

Así pues, el Foro de Alejandría rinde homenaje a nuestro ilustre antecesor Sunu Hesy-Ra y le nombra Gran Protector de los Implantólogos Alejandrinos. Espero que nos eche una mano en las resolutio complicadas.


[Esta entrada está dedicada a Sunu Juan Navas, auténtico motor del Foro de Alejandría]

Caso Clínico 10

Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata de maxilar inferior atrófico con implantes monofásicos MRT
por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente desdentada total superior e inferior, portadora de prótesis removible. En el maxilar inferior solo dispone de la pieza 33. Al estar cómoda con la prótesis superior pretende rehabilitarse el maxilar inferior.

Análisis de las dimensiones cuantitativas del hueso disponible

La altura del hueso disponible en un desdentado es la dimensión más importante a tener en consideración a la hora de insertar un implante, ya que influye en la altura de las coronas (vectores de fuerza), sobre la estética y porque el aumento de hueso es más predecible en anchura que en altura. La altura mínima de hueso disponible que necesitamos para la pervivencia de un implante es de 8 mm y hueso menos denso de 12 mm.

Como evidencia la Rx inicial del caso, la relación entre cresta y paquete vasculonervioso es de 6 mm y de la misma con el bucle del mentoniano es de 4 mm, en las dos hemiarcadas.

En cuanto a la anchura del hueso disponible, el diámetro de los implantes limita muchas veces su colocación en crestas estrechas ya que necesitaremos minimamente unos 7 mm de anchura, para su inserción. El implante estándar cuyo diámetro es de 3,75 mm, necesita un 1,5 mm entre cada tabla vestibular o lingual para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguíneo suficiente alrededor del implante. Si tenemos suficiente longitud ósea, podemos fijar los implantes y compensar la falta de anchura del hueso.

El reborde óseo del caso, medido con el osteométer, nos ofrece una anchura de 2,5 mm.

La angulación del hueso disponible, que es otro determinante del hueso disponible, nos muestra que está pendicular al plano de oclusión, por tanto se puede alinear con las fuerzas oclusales y en paralelo al eje mayor de la futura rehabilitación protésica. Aunque el factor más limitante en la angulación de fuerzas entre el cuerpo y el pilar del implante es la anchura del hueso.

Con todos los datos disponibles coincidiríamos en señalar que en la clasificación de Misch (sobre reabsorción ósea), sería un hueso división C, ya que es un hueso deficiente en varias dimensiones, altura, anchura y proporción entre altura coronaria y ósea.

Alternativas de tratamiento 

1- Osteoplastia del hueso previa a la inserción de 4 implantes para soportar una sobredentadura removible. Conseguiremos aumentar la anchura, pero también aumentará la relación corona – raiz, modificando la angulación, y por tanto, la resistencia a la carga.
2- Implantes subperiosticos. Implantes en silla de montar cuyos inconvenientes ya han sido descritos.
3- Procedimientos de aumento. Injertos de aposición ósea, tomados del mismo paciente de zonas extraorales, intraoralmente no disponemos de cantidad suficiente. Inconvenientes: el grado de reabsorción del material y la escasa cantidad de tejidos para garantizar un cierre sin tensión.
4- Lateralización del dentario y colocación del suficiente numero de fijaciones para garantizar la viabilidad de una prótesis fija. Optamos por esta solución: Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata.

Planificación del tratamiento

1- Examen clínico.

2- Estudio radiológico

3- Montaje en articulador. Set-up

4- Encerado de estudio. Wax-up

5- Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos-
 1- Anestesia infiltrativa con lidocaína, nunca troncular, nos interesa que el paciente nos advierta con antelación cuando nos acercamos a zonas de compromiso, para no correr el riesgo de lesionar el paquete vasculonervioso. El único inconveniente al no usar articaína es que reducimos el tiempo de trabajo considerablemente.

2- Colgajo mucoso largo y amplio para localizar con precisión el bucle del nervio mentoniano, intentando preservar el periostio en todo momento. El periostio aporta el 80% de la vascularización, por tanto de la nutrición y de la oxigenación y el 100% del drenaje venoso.

3- Técnica ESBIPRO  Corticotomia longitudinal con una disección palatina o lingual a lo largo de la cresta, sin fracturas de descargas óseas verticales. El origen de la incisión es la clave de la técnica, ya que le ofrece al hueso la oportunidad de dilatarse hacia el vestíbulo sin fracturarse.

4- Cirugía Ósea Piezoeléctrica. Cirugía de corte preciso, realizada por oscilaciones ultrasónicas tridimensionales, cuyas ondas sonoras de frecuencia varían desde los 27.000 a 29.000 vibraciones por segundo. Corta el hueso, de una forma micrométrica y sin sangre y lo más importante tiene un efecto selectivo, no lesiona los tejidos.

5- Inserción de los implantes monofásicos MRT de la firma Microdent
Son implantes diseñados para la carga inmediata, son cónicos es decir autorroscantes y su característica principal es la doble rosca que los recubre, facilitando su inserción con el uso de una sola fresa lanceolada de apertura en los huesos tipo III y IV. En los huesos clase II, fresa lanceolada + expansor azul y en hueso clase I, fresa lanceolada + expansores azul + verde. Se pueden cortar para mejorar su angulación. Se minimiza el uso de las fresas y se reducen económicamente los gastos en los procedimientos quirúrgicos. Sus indicaciones: a) Rehabilitaciones en carga inmediata; b) Implantes post-extracción; c) Como complemento cuando se pierden implantes en periodos de oseointegración y no queremos posponer en el tiempo la carga de la rehabilitación. d) Implantes unitarios en estética inmediata, no carga inmediata. e) Fuera de oclusión o en oclusión mutuamente protegida.

6- Carga inmediata  Realización sobre férula quirúrgica de la prótesis provisional que va llevar en el periodo de precarga, para que el hueso se remodele en la función. La férula se rellena con una resina denominada Structur (VOCO) fijándose con cemento definitivo sobre los muñones de los implantes. La ventaja de esta resina es resistente, no desprende calor y se puede mejorar su terminación estética con la aplicación de composites en boca.

7- Carga definitiva. A las 8-10 semanas dependiendo de la densidad del hueso, someteremos a carga definitiva con una rehabilitación ceramo-metálica



Figura 1 - Rx inicial, se aprecia la altura ósea limitativa entre cresta y dentario, situando

el bucle del mentoniano en una posición más ascendente.




Figura 2 - Modelo de estudio, se aprecia con nitidez la anchura ósea predecible, que

disminuirá cuando liberemos el colgajo mucoperióstico. Imposible insertar implantes

estándar con menos de 2 mm.




Figura 3 - Imagen inicial de la paciente, reborde óseo escaso en el sector anterior zona

intercanina. Aplanamiento del sector posterior de la hemiarcada derecha del paciente.

Como factor favorecedor, abundante encía insertada, firme y gruesa.




Figura 4 - Elevación del colgajo mucoperióstico a lo largo de la cresta para visualizar el

búcle del mentoniano. Utilizamos cureta de Molt.




Figura 5 - Inserto inicial para cirugía ósea piezoeléctrica.

Deberemos inclinar el inserto con un origen lingual en mandíbula y palatal en el

maxilar. Cuando vayamos profundizando iremos rectificando su posición más

verticalmente.




Figura 6 - Una vez conseguido una guía longitudinal a lo largo de la cresta, necesitamos

controlar la profundidad del hueso y la relación con las estructuras comprometidas,

buscamos un inserto que nos guíe en la profundidad.




Figura 7 - Este tipo de inserto viene graduado como se evidencia con unas marcas que

describen la profundidad del hueso 10-12-14 mm.




Figura 8 - Deberemos operar con presiones lentas ya que a presiones elevadas se

disminuye la eficacia del corte. La energía que no opera en trabajo se convierte en calor.




Figura 10 - Corticotomía generosa, el hueso clase d I es muy cortical y por lo tanto

excelente para la carga inmediata. Hemos eliminado el hueso antiguo, estimulamos a los

osteoclástos y macrófagos a que limpien el material de desecho y si hemos realizado

meticulosamente el corte sin generar calor (47º) difícilmente se va a producir necrosis

ósea. Estimulamos los procesos fisiológicos funcionales de reparación tisular. Del canal

de corte o túnel de reabsorción brotaran capilares que iniciaran la osteogénesis. Hemos

modificado la médula amarilla del hueso, que solo produce grasa, por una médula roja

formadora de células precursoras.




Figura 9 - Campo quirúrgico con muy buena visibilidad, por las características del

efecto cavitación, que produce un campo exangüe.




Figura 11 - Al ser una corticotomía longitudinal a lo largo de la cresta, estamos

estimulando a todo el hueso en su conjunto a su renovación, de otra manera los

implantes solo estimulan el área de influencia del lugar de inserción, dejando

entramados de grasa protoplasmática y hueso envejecido en las zonas interimplantes.




Figura 12 - El hueso d1 requiere la iniciación del alvéolo con fresa lanceolada.




Figura 13 - Posteriormente situamos loe expansores, en corticotomías longitudinales

totales es conveniente utilizar varios juegos de expansores, que permanecen durante 60-

80 segundos en el canal de corte, para que realicen su función de expandir la cresta y

condensar las trabéculas, mientras que seguimos conformando los alvéolos restantes.




Figura 14 - Se secuencian en anchura, mantenemos el expansor más estrecho en los

extremos (azul) y seguimos expandiendo con el verde.




Figura 15 - La corticotomía longitudinal ha de ser muy larga para que el hueso tenga

elasticidad y no se quiebre al expandirse. Como podemos apreciar no hay fracturas de

descargas óseas verticales, ni fracturas en tallo verde descrito por otros autores, siendo

imposible en pacientes adultos. Ni fijamos las tablas con tornillos de osteosíntesis.




Figura 16 - El defecto de 5 paredes en la mayoría de los casos no lo rellenamos con

ningún tipo de biomaterial, el mismo defecto estabiliza el coágulo e inicia la

osteogénesis




Figura 17 - Inserción de implantes monofásicos MRT de Microdent. Implante

autorroscante con doble espira. Se puede mejorar su angulación tallándolos en boca.




Figura 18 - Si queremos colocar un implante en la situación anatómica que ocupa el

expansor azul, será conveniente extender unos 4 mm la corticotomía hacia distal, para

que no se produzcan fracturas de las tablas




Figura 19 - Vista panorámica de la inserción. Este canal de corte nos permite un anclaje

bicortical entre las dos paredes.




Figura 20 - Adaptación de los tejidos y sutura. Una vez realizada la expansión y fijado

los implantes, reanestesiamos troncularmente para la exodoncia de la pieza 33




Figura 21 - Guía quirúrgica, se rellena de resina Structur (VOCO) muy resistente a la

carga, fácil de manejar, no desprende calor, y se puede realizar en clínica. Fragua

rápidamente.




Figura 22 - Control a los 15 días de los provisionales en carga inmediata. Los tejidos

van conformándose y evolucionando favorablemente, se le recomienda dieta blanda

durante 8 semanas. Medidas de higiene oral, con Amosan y gel bioadhesivo de

clorhexidina




Figura 23- Rx posterior a la elaboración de la prótesis provisional en carga inmediata,

elaborada el mismo día de la cirugía. No existe parestesia, ni disestesia, ni anestesia. La

combinación del tipo de anestesia infiltratíva y el uso de la cirugía ósea piezoeléctrica

nos permite aprovechar el caudal óseo creado con la técnica ESBIPRO con un riesgo

limitado. El paciente mantiene anestesiado los tejidos solamente y nos ofrece

información en todo momento, de cuando nos vamos acercando a zonas de riesgo. La

cirugía piezoeléctrica al tener un carácter selectivo no lesiona los tejidos blandos




Figura 24 - Situación clínica a las 10 semanas, fracturamos la prótesis, no utilizamos

martillo. Posteriormente reharemos los provisionales una vez tomada la impresión para

la elaboración de la prótesis definitiva, en esta segunda fase ya se habrá producido la

Oseointegración de los implantes y no necesitaremos cementación definitiva.

Cementamos con cemento provisional con Eugenol.




Figura 25 - Ajuste de metales, adaptación a los tejidos




Figura 26 - Prótesis ceramo-metálica en articulador




Figura 27 - Cementación definitiva de la rehabilitación ceramo-metálica.




Figura 28 - Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura

sobre los implantes. No hay parestesia, ni disestesia, ni anestesia.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Caso clínico 9

Rehabilitación implantosoportada de maxilar inferior atrófico

por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente de 50 años de edad, desdentada total en el maxilar inferior, con varias piezas remanentes en maxilar superior. Es necesario rehabilitar el maxilar inferior para, más adelante, abordar el superior. Ha visitado varios dentistas y sólo le ofrecen tratamientos con sobredentaduras, prótesis removibles que no terminan de convencerla.

Clínicamente, se aprecia un reborde de anchura muy reducida (fig. 1). Después de aplicar anestesia, se mide con el osteometer la anchura y nos ofrece 3 mm, incluyendo la encía que recubre el hueso (fig. 2, modelo). Existencia de mínima encía insertada y abundantes bridas cicatriciales.

Paciente en relación de clase III clínica, esquelética y cefalométricamente.

Radiográficamente, presenta adecuada altura ósea en el espacio intercaninos, ideal para la inserción de cuatro fijaciones de 14 mm y una sobredentadura posterior, si no tuviéramos la limitación del volumen o anchura.

Planes de tratamiento alternativos

1.Sobredentadura. Requiere un aplanamiento de la cresta hasta conseguir la anchura suficiente de 7 mm que requiere un implante estándar, 3,75 + 1,5 mm por cada tabla. La altura conveniente para su supervivencia es de 7 a 8 mm. Al reducir la cortical ósea, aumentamos la relación corona-raíz y multiplicamos los vectores de fuerza negativamente.

2. Implante subperiostal y posterior rehabilitación fija.

3. Lateralización del dentario en ambas hemiarcadas y expansión ósea del sector anterior para colocar una rehabilitación fija, ceramometálica o híbrida.

Nos decidimos por expandir el maxilar inferior aplicando la técnica Esbipro combinada con la cirugía ósea piezoeléctrica, con el objetivo de insertar ocho implantes especiales cónicos MV y culminar el plan de tratamiento con una rehabilitación fija híbrida. Hay factores que son difíciles de determinar en principio, como la densidad o calidad del hueso y su anchura real, que conoceremos en la apertura del colgajo.

Planificación en la reconstrucción del maxilar atrófico

1. Examen clínico.

2. Estudio radiológico.

3. Montaje en articulador. Set-up.

4. Encerado de estudio y diagnóstico. Wax-up.

5. Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos

1. Anestesia infiltrativa con articaina bucal y crestal, nunca troncular ni mentoniano. El paciente nos alerta cuando nos vamos aproximando a estructuras de riesgo, pues lo percibe como presión y no como dolor entre 3 y 4 mm antes.
2. Colgajos largos de origen lingual, no crestal, de espesor parcial o lo más limitados posible; preservamos el periostio pues de él depende el 80% de la vascularización y el 100% del drenaje venoso.

3. Corticotomías longitudinales a lo largo de la cresta, levemente desplazadas hacia lingual o palatino (no en el borde superior de la cresta). Iniciamos la osteotomía con inclinación lingual en el maxilar inferior y palatina en el superior. Una vez que el inserto sobrepasa los 3 mm en profundidad, cambiamos la orientación de manera perpendicular a la cresta.

4. Aplicación de la técnica ESBIPRO. Dilatación crestal posterior a la corticotomía. En rehabilitaciones totales necesitamos utilizar hasta tres juegos de expansores a rosca. Iniciamos la expansión con el expansor más estrecho en el centro y en los extremos, posteriormente cambiamos al siguiente expansor en anchura en el centro. Mientras que los situados en los extremos dilatan durante 60-80 segundos, seguimos insertando en secuenciando en color (anchura).

5. Inserción de implantes MV (especiales cónicos de la firma Microdent), especialmente diseñados para la expansión a rosca. Sólo requiere una fresa de iniciación lanceolada.



Fig.1 Radiografía inicial. altura favorable en el sector anterior, descartando anchura. Relación entre cresta y bucle mentoniano de 3 mm. de altura, siendo de 5 mm. entre cresta y dentario en ambas hemiarcadas.



Fig. 2 Foto inicial. Escaso reborde óseo, mínima encía insertada y bridas laterales.

Fig.3 Modelo de estudio. Visión de la anchura ósea.

Fig.4 Disección del colgajo a lo largo de la cresta, con incisión hacia lingual. Preservamos el periostio. La reabsorción ósea está produciendo una dehiscencia en el espacio interincisal.

Figs. 5 y 6 Medida de la anchura real con el osteometer. Los resultados de 1,5 mm. revelan la complejidad de caso. Necesitamos conseguir una anchura de 3,75 mm. para la inserción de un implante estándar, y 3 mm. de soporte óseo.

Fig. 7 Corticotomía con origen lingual, inclinando el inserto piezoeléctrivo hasta conseguir profundizar unos 3 mm. Luego modificamos la dirección hasta hacerla perpendicular a la cresta ósea. El corte piezoeléctrico favorece la visión del campo por su característico efecto de cavitación exangüe. Creamos un canal de corte, eliminamos el hueso viejo y estimulamos así el proceso de osteogénesis. Macrófagos y osteoclastos limpiarán los restos, y de los capilares brotarán osteocitos con capacidad progenitora.

Fig. 8 y 9 Técnica ESBIPRO. Secuenciación del uso de los expansores. Utilizamos varios juegos, que dejamos unos segundos para que vayan ejerciendo su función. El corte que realizamos en la cresta tiene que ser lo más largo posible para que el hueso tenga capacidad elástica y no se fracture.

Fig. 10 y 11 Eliminamos el tejido de granulación para que no se introduzca en la corticotomía y la oseointegración no degenere en fibrosis.

Fig. 12 Vista lateral del espesor óseo.

Fig. 13 Vista frontal. La foto es demostrativa. No realizamos descargas óseas verticales. Se pueden producir microfracturas que rellenaremos con material de oseoconducción porque nos interesa reconstruir un entramado estable que no se reabsorba. En el caso que nos ocupa, introducimos el implante en la línea de dehiscencia inicial que la atrofia severa ha originado. Nos interesa conseguir anclaje primario.

fig. 14 Relleno con Bio-oss corticoesponjoso.

Fig. 15 Radiografía de control a las 8 semanas. Aunque estemos próximos a la emergencia del bucle mentoniano del nervio dentario, no hay ninguna alteración del paquete vásculo-nervioso anestesia, parestesia o disestesia.

Fig. 16 y 17 Descubrimos los implantes a las 8 semanas y cambiamos los tapones de primera fase por moldeadores gingivales de distintas alturas para someteer a los implantes a carga progresiva. Principio de Wolff: "El hueso se remodela enn la función siempre que no supere su valor límite"

Figs. 18, 19 y 20 Con la férula quirúrgica diseñada antes de la realización de la intervención, realizamos una prótesis provisional con la ayuda de Structur (Voco). Este material es ideal, porque en poco tiempo podemos realizar unos provisionales resistentes, no desprende calor y se puede maquillar con composites para mejorar su resultado estético.

Figs. 21, 22, 23 y 24 Toma de impresión. Paralelismo de los muñones mecanizados de perfecto ajuste. Prueba de pilares en boca, ajuste de metales para realizar prótesis fija híbrida.

Fig. 25 Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura sobre los implantes. No hay anestesia, parestesia o disestesia. Los implantes especiales cónicos Microdent, MV, diseñados exclusivamente para la expansión ósea, suponen una gran ayuda para el abordaje de los casos complejos.

Figs. 26, 27, 28 y 29 Mesoestructura híbrida cementada sobre los muñones mecanizados atornilados, facilita la remoción de la prótesis y tiene un ajuste más pasivo que las realizadas sobre Uclas.

Conclusiones

Los grandes avances en implantología, que se producen a una velocidad de vértigo, están mejorando los pronósticos de casos límite, que en nuestro pasado reciente eran impensables sin la utilización de complejas cirugías. La utilización de anestesia exclusivamente infiltrativa, evitando anestesiar el nervio dentario inferior o el mentoniano, es una medida de precaución obligatoria cuando se afrontan casos de muy difícil rehabilitación. El paciente nos avisa con una antelación de varios milímetros cuando nos vamos acercando al nervio dentario o al bucle del mentoniano. El desarrollo de la cirugía ósea piezoeléctrica minimiza los riesgos en las corticotomías longitudinales de las atrofias totales, pues su efecto de cavitación que impide el sangrado ofrece máxima seguridad para los tejidos blandos, debido a su corte selectivo. Y, fundamentalmente, la gran precisión quirúrgica y sensibilidad operatoria de su corte micrométrico abren un futuro apasionante en la solución de grandes compromisos funcionales.

No es posible realizar este tipo de expansiones sin un método contrastado. La aplicación escrupulosa de la técnica ESBIPRO, basada en la evidencia de más de 1.200 casos de éxito, con un seguimiento de 15 años y la utilización de los expansores atraumáticos a rosca Microdent, son una garantía de éxito.

 [Editado por Dr. Álvaro Bastida]