Expansión de maxilar inferior. Carga progresiva
por Dr. Joaquín Gracía Rodriguez
- Doctor en Odontología por la Universidad Odontológica Dominicana.(UOD).
- Postgraduado en Periodoncia e Implantes por la New York University .1ª Promoción.
- Conferenciante Congreso Mundial de Implantología (International Congress of Oral Implantologist . (Barcelona 2002)
- Presentados a la comunidad científica más de 1.200 casos clínicos de Expansión de crestas óseas atróficas con un porcentaje de éxito del 92,6%.
- Inventor de la Técnica Esbipro y de los Expansores a rosca Microdent System.
- Fellow for ICOI.
- Gran maestro de la implantología, Maximun Degree Mundial. Diplomate for ICOI
- Más de 400 conferencias en Congresos Nacionales e Internacionales de la especialidad.
- Profesor invitado en los Máster de Implantología de la Universidad Alfonso X, Universidad de Sevilla, Universidad Europea de Madrid, Universidad de Alejandría, NYU, Universidad de Ljubjiana, Universidad del Cairo, Universidad de Túnez, L.S.U .(New Orleans).
- Con dedicación exclusiva en Periodoncia, Implantes y Rehabilitación Oral. Consulta privada en Algeciras (España).
— Dilatar cresta residual atrófica de 2 mm de ancho biológico.
— Colocar fijaciones suficientes para instaurar una mesoestructura atornillada fija.
— Someter la rehabilitación a carga inmediata o progresiva, para que el paciente pueda comer desde el primer día.
Metodología
— Perforación de la cortical con fresa 701 a alta velocidad.
— Disco a 550 rpm para labrar un canal de corte a lo largo de la cresta.
— Utilización de expansores, para iniciar proceso de expansión y condensación de las trabéculas óseas mejorando la densidad.
— Cementar prótesis de acrílico ferulizada desde el primer día de la cirugía.
Presentación
Paciente de 65 años, 30 de ellos sin dientes, con relación intermaxilar esquelética cefalométrica y clínica de clase 3. Encía queratinizada escasa, abundancia de frenillos laterales. Reborde crestal de 2 mm de anchura generalizada en el maxilar inferior, y con una altura ósea desde la cresta a estructuras comprometidas como el dentario y mentoniano entre 10 y 12 mm.
El método más sencillo para resolver el caso, consistiría en remodelar la cresta ganando en anchura y colocando una sobredentadura removible, sobre dos, tres o cuatro implantes. Si ganamos anchura en el conjunto de la mandíbula, con un remodelado óseo, disminuiremos en 3 o 4 mm la altura. En zona intermentoniana podríamos colocar sin problemas varios implantes para fijar la barra o unos implantes para clips de bolas.
Es en los extremos libres de la mandíbula donde la altura está condicionada por su relación en distancia con el nervio dentario y su bucle mentoniano, donde se presentan más complicaciones para adaptar nuestras fijaciones si de 12 mm de altura quitamos 4 para ganar anchura, no podemos instaurar fijaciones. Y si lo hacemos con implantes cuya altura no superarían los 4 mm, ¿cómo sería su relación corona-raíz? La ley de palanca que se produciría al tener implantes cortos y coronas largas provocaría su fracaso en un corto espacio de tiempo. Si no colocamos implantes en el sector posterior lo condenamos a un proceso de atrofia irreversible por falta de estímulos bioactivos.
La solución a estos problemas está en la técnica ESBIPRO.
Primera cirugía
Colgajo de espesor parcial largo, preservando el periostio en todo lo posible.
Perforaciones de 1 mm de profundidad a lo largo de toda la cresta, dibujando trayecto levemente desplazado hacia linguo-palatino. Las perforaciones deben estar distanciadas en 2 mm, y se realizan con fresa de alta velocidad, no más de 5 segundos, para no producir necrosis con abundante refrigeración, para no llegar a los 47º. También se pueden realizar las perforaciones con micromotores multiplicadores y fresas redondas. Preferimos turbina con fresa 701. En todo momento, abundante refrigeración salina añadida por nuestra ayudante.
Una vez delimitada la silueta de la incisión crestal, con un disco de 0,5mm, o con oscilador a 500 rpm vamos uniendo los puntos marcados, profundizando en el hueso medular hasta la profundidad deseada unos 5 mm de profundidad a lo largo de la cresta.
Posteriormente iniciamos la técnica de expansión, secuenciando el uso de expansores; para ello necesitamos hacer uso de dos juegos. Manteniendo los expansores de 60 a 80 segundos para que vaya produciendo la dilatación, colocamos el inicial en el centro y vamos aumentando la secuencia en el grosor de los mismos rotándolos en anchura hacia los extremos.
El maxilar se va abriendo progresivamente, creando un carril que divide la cresta en dos partes, más ancha la vestibular, que es la que se va a despalzar. Este canal de corte o túnel de reabsorción es el elemento fundamental de nuestra técnica, a través del estímulo y de la expansión ganamos una anchura que con el tiempo fue disminuyendo. El defecto óseo de 5 paredes va a estabilizar el coágulo dentro del túnel de reabsorción y este coágulo va a ser el encargado de iniciar todo el proceso de la osteogénesis.
Con esta técnica dinámica conseguimos tres objetivos concretos:
1. Facilitar la inserción de fijaciones de 3,75 y 5 mm de diámetro Implant Microdent System con crestas cuya arquitectura biológica residual es menor de 2 mm en anchura. En el caso de referencia utilizamos implantes de Implant Microdent System de 3,75 y 5 mm de diámetro, suturamos y mantenemos al paciente sin prótesis durante 5 semanas. Prescribimos una dieta blanda mientras dura la fase de maduración. La prótesis provisional podría provocar la fractura de las tablas, con los movimientos masticatorios. Aconsejamos la retención en clínica de la misma.
2. Al injuriar el hueso viejo mineralizado, de una forma longitudinal a lo largo de la cresta ósea., eliminamos las incursiones de grasa protoplasmática, así como las trabéculas óseas que tienen una dirección paralela con poca resistencia a la carga. Creamos un canal de corte y estimulamos a los macrófagos y osteoclastos a que eliminen todo el material de desecho, de los capilares brotarán vasos que harán que junto al periostio y la médula ósea, inicien la osteogénesis con la creación de hueso laminar más resistente a la carga.
3. Eliminamos o minimizamos de los protocolos el uso de los biomateriales de dudosa utilidad o que no siempre son aceptados en los tratamientos por los pacientes. El coágulo sanguíneo bien estabilizado entre las paredes del defecto es el iniciador de todo el proceso de estimulación bioactiva junto con el periostio.
Hay que tener mucho cuidado con el periostio. A diferencia de los huesos d3 y d4, con abundante irrigación medular, en este tipo de hueso d1 y d2 la irrigación, oxigenación y retorno venoso es a través del periostio. Son unas importantes vías de nutrición que es fundamental preservar. Al producirse un desgarro del periostio, hay que reposicionar y fijarlo con suturas antes de afrontar el cierre de los tejidos, porque para que se produzca la remodelación ósea, el periostio es el elemento fundamental de la acción modeladora.
Seis semanas después y en presencia de hueso reticular, medimos con el osteométer la anchura conseguida entre tejidos y hueso, unos 10 mm, siendo la situación inicial de 2 mm. Hemos creado una nueva arquitectura ósea.
Segunda fase quirúrgica
Colocación de tapones de segunda fase, con dos objetivos:
1. Servir de moldeadores gingivales. Limitamos la tensión de los frenillos y mantenemos la escasa encía insertada.
2. Soporte para la prótesis provisional de acrílico en carga progresiva, hasta la colocación definitiva de la prótesis a los 3 meses.
Prótesis provisional
Decidimos colocar en carga progresiva la rehabilitación, primero porque la calidad del hueso D1 al ser muy cortical, tiene un 30 por ciento más de resistencia a la carga. Y por otra parte porque se quiere conseguir un estímulo a la masticación directo. Con un reparto de cargas por igual entre todas las fijaciones, es una estructura estable. De todos es conocido la acción negativa de las prótesis removibles y los resultados sobre la integración de los implantes.
Confeccionamos una prótesis provisional de acrílico, reforzada con alambre ortodóntico. La cementamos con cemento definitivo, oxifosfato de zinc (Fortex). Es importante hacer un buen ajuste de oclusión.
Las prótesis en carga inmediata o progresiva tienen diversas ventajas: paciente más cómodo, la prótesis no se mueve y el paciente come mejor. Sale de nuestra consulta con más sentido de autoestima, es decir, con dientes. Hay un mejor reparto de las cargas verticales, con un sentido horizontal. Y, por último, se produce una mejor adaptación y comportamiento de los tejidos.
Prótesis definitiva
Para retirar la prótesis provisional no aconsejamos utilizar el martillo neumático. Preferimos cortarla y, una vez tomada impresión, restaurarla y volverla a poner. En la actualidad hay casas comerciales que tienen aditamentos atornillados a los muñones mecanizados, que se pueden retirar cuantas veces se quieran, son fáciles de utilizar y simplifican mucho el procedimiento.
Para la toma de impresiones usamos los transferidores de posición, los anudamos con seda dental, ferulizamos con resina y realizamos controles radiográficos.
Cuando recibimos la mesoestructura del laboratorio, probamos su ajuste, comprobamos su pasividad y volvemos a realizar control radiológico. Si existiera algún desajuste, cortamos la estructura, fijamos con duralay y solicitamos soldadura.
Una vez que hamos ajustado la oclusión, procedemos al atornillado de la prótesis.
Rx final. Ajuste pasivo de la mesoextructura
Rx final de control, para visualizar el ajuste pasivo de la estructura. Podemos contrastar cómo en los extremos distales hemos conseguido fijar implantes de base ancha de 5 mm de la firma Implant Microdent System.
Conclusiones
Para conseguir una base ósea más ancha, la dilatación de crestas maxilares atróficas (técnica ESBIPRO) es una alternativa preferible a la remodelación con pérdida en altura. En esta segunda alternativa, si ganamos anchura perdemos altura, la relación corona-implante es desfavorable, produciéndose una ley de palanca peligrosa para la integridad del conjunto implante-prótesis. El remodelado nos obliga a limitar la longitud del implante, obligándonos a colocar fijaciones más cortas, de un futuro dudoso.
[Editado por Dr. Álvaro Bastida.]
