Caso Clínico 10

Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata de maxilar inferior atrófico con implantes monofásicos MRT
por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente desdentada total superior e inferior, portadora de prótesis removible. En el maxilar inferior solo dispone de la pieza 33. Al estar cómoda con la prótesis superior pretende rehabilitarse el maxilar inferior.

Análisis de las dimensiones cuantitativas del hueso disponible

La altura del hueso disponible en un desdentado es la dimensión más importante a tener en consideración a la hora de insertar un implante, ya que influye en la altura de las coronas (vectores de fuerza), sobre la estética y porque el aumento de hueso es más predecible en anchura que en altura. La altura mínima de hueso disponible que necesitamos para la pervivencia de un implante es de 8 mm y hueso menos denso de 12 mm.

Como evidencia la Rx inicial del caso, la relación entre cresta y paquete vasculonervioso es de 6 mm y de la misma con el bucle del mentoniano es de 4 mm, en las dos hemiarcadas.

En cuanto a la anchura del hueso disponible, el diámetro de los implantes limita muchas veces su colocación en crestas estrechas ya que necesitaremos minimamente unos 7 mm de anchura, para su inserción. El implante estándar cuyo diámetro es de 3,75 mm, necesita un 1,5 mm entre cada tabla vestibular o lingual para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguíneo suficiente alrededor del implante. Si tenemos suficiente longitud ósea, podemos fijar los implantes y compensar la falta de anchura del hueso.

El reborde óseo del caso, medido con el osteométer, nos ofrece una anchura de 2,5 mm.

La angulación del hueso disponible, que es otro determinante del hueso disponible, nos muestra que está pendicular al plano de oclusión, por tanto se puede alinear con las fuerzas oclusales y en paralelo al eje mayor de la futura rehabilitación protésica. Aunque el factor más limitante en la angulación de fuerzas entre el cuerpo y el pilar del implante es la anchura del hueso.

Con todos los datos disponibles coincidiríamos en señalar que en la clasificación de Misch (sobre reabsorción ósea), sería un hueso división C, ya que es un hueso deficiente en varias dimensiones, altura, anchura y proporción entre altura coronaria y ósea.

Alternativas de tratamiento 

1- Osteoplastia del hueso previa a la inserción de 4 implantes para soportar una sobredentadura removible. Conseguiremos aumentar la anchura, pero también aumentará la relación corona – raiz, modificando la angulación, y por tanto, la resistencia a la carga.
2- Implantes subperiosticos. Implantes en silla de montar cuyos inconvenientes ya han sido descritos.
3- Procedimientos de aumento. Injertos de aposición ósea, tomados del mismo paciente de zonas extraorales, intraoralmente no disponemos de cantidad suficiente. Inconvenientes: el grado de reabsorción del material y la escasa cantidad de tejidos para garantizar un cierre sin tensión.
4- Lateralización del dentario y colocación del suficiente numero de fijaciones para garantizar la viabilidad de una prótesis fija. Optamos por esta solución: Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata.

Planificación del tratamiento

1- Examen clínico.

2- Estudio radiológico

3- Montaje en articulador. Set-up

4- Encerado de estudio. Wax-up

5- Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos-
 1- Anestesia infiltrativa con lidocaína, nunca troncular, nos interesa que el paciente nos advierta con antelación cuando nos acercamos a zonas de compromiso, para no correr el riesgo de lesionar el paquete vasculonervioso. El único inconveniente al no usar articaína es que reducimos el tiempo de trabajo considerablemente.

2- Colgajo mucoso largo y amplio para localizar con precisión el bucle del nervio mentoniano, intentando preservar el periostio en todo momento. El periostio aporta el 80% de la vascularización, por tanto de la nutrición y de la oxigenación y el 100% del drenaje venoso.

3- Técnica ESBIPRO  Corticotomia longitudinal con una disección palatina o lingual a lo largo de la cresta, sin fracturas de descargas óseas verticales. El origen de la incisión es la clave de la técnica, ya que le ofrece al hueso la oportunidad de dilatarse hacia el vestíbulo sin fracturarse.

4- Cirugía Ósea Piezoeléctrica. Cirugía de corte preciso, realizada por oscilaciones ultrasónicas tridimensionales, cuyas ondas sonoras de frecuencia varían desde los 27.000 a 29.000 vibraciones por segundo. Corta el hueso, de una forma micrométrica y sin sangre y lo más importante tiene un efecto selectivo, no lesiona los tejidos.

5- Inserción de los implantes monofásicos MRT de la firma Microdent
Son implantes diseñados para la carga inmediata, son cónicos es decir autorroscantes y su característica principal es la doble rosca que los recubre, facilitando su inserción con el uso de una sola fresa lanceolada de apertura en los huesos tipo III y IV. En los huesos clase II, fresa lanceolada + expansor azul y en hueso clase I, fresa lanceolada + expansores azul + verde. Se pueden cortar para mejorar su angulación. Se minimiza el uso de las fresas y se reducen económicamente los gastos en los procedimientos quirúrgicos. Sus indicaciones: a) Rehabilitaciones en carga inmediata; b) Implantes post-extracción; c) Como complemento cuando se pierden implantes en periodos de oseointegración y no queremos posponer en el tiempo la carga de la rehabilitación. d) Implantes unitarios en estética inmediata, no carga inmediata. e) Fuera de oclusión o en oclusión mutuamente protegida.

6- Carga inmediata  Realización sobre férula quirúrgica de la prótesis provisional que va llevar en el periodo de precarga, para que el hueso se remodele en la función. La férula se rellena con una resina denominada Structur (VOCO) fijándose con cemento definitivo sobre los muñones de los implantes. La ventaja de esta resina es resistente, no desprende calor y se puede mejorar su terminación estética con la aplicación de composites en boca.

7- Carga definitiva. A las 8-10 semanas dependiendo de la densidad del hueso, someteremos a carga definitiva con una rehabilitación ceramo-metálica



Figura 1 - Rx inicial, se aprecia la altura ósea limitativa entre cresta y dentario, situando

el bucle del mentoniano en una posición más ascendente.




Figura 2 - Modelo de estudio, se aprecia con nitidez la anchura ósea predecible, que

disminuirá cuando liberemos el colgajo mucoperióstico. Imposible insertar implantes

estándar con menos de 2 mm.




Figura 3 - Imagen inicial de la paciente, reborde óseo escaso en el sector anterior zona

intercanina. Aplanamiento del sector posterior de la hemiarcada derecha del paciente.

Como factor favorecedor, abundante encía insertada, firme y gruesa.




Figura 4 - Elevación del colgajo mucoperióstico a lo largo de la cresta para visualizar el

búcle del mentoniano. Utilizamos cureta de Molt.




Figura 5 - Inserto inicial para cirugía ósea piezoeléctrica.

Deberemos inclinar el inserto con un origen lingual en mandíbula y palatal en el

maxilar. Cuando vayamos profundizando iremos rectificando su posición más

verticalmente.




Figura 6 - Una vez conseguido una guía longitudinal a lo largo de la cresta, necesitamos

controlar la profundidad del hueso y la relación con las estructuras comprometidas,

buscamos un inserto que nos guíe en la profundidad.




Figura 7 - Este tipo de inserto viene graduado como se evidencia con unas marcas que

describen la profundidad del hueso 10-12-14 mm.




Figura 8 - Deberemos operar con presiones lentas ya que a presiones elevadas se

disminuye la eficacia del corte. La energía que no opera en trabajo se convierte en calor.




Figura 10 - Corticotomía generosa, el hueso clase d I es muy cortical y por lo tanto

excelente para la carga inmediata. Hemos eliminado el hueso antiguo, estimulamos a los

osteoclástos y macrófagos a que limpien el material de desecho y si hemos realizado

meticulosamente el corte sin generar calor (47º) difícilmente se va a producir necrosis

ósea. Estimulamos los procesos fisiológicos funcionales de reparación tisular. Del canal

de corte o túnel de reabsorción brotaran capilares que iniciaran la osteogénesis. Hemos

modificado la médula amarilla del hueso, que solo produce grasa, por una médula roja

formadora de células precursoras.




Figura 9 - Campo quirúrgico con muy buena visibilidad, por las características del

efecto cavitación, que produce un campo exangüe.




Figura 11 - Al ser una corticotomía longitudinal a lo largo de la cresta, estamos

estimulando a todo el hueso en su conjunto a su renovación, de otra manera los

implantes solo estimulan el área de influencia del lugar de inserción, dejando

entramados de grasa protoplasmática y hueso envejecido en las zonas interimplantes.




Figura 12 - El hueso d1 requiere la iniciación del alvéolo con fresa lanceolada.




Figura 13 - Posteriormente situamos loe expansores, en corticotomías longitudinales

totales es conveniente utilizar varios juegos de expansores, que permanecen durante 60-

80 segundos en el canal de corte, para que realicen su función de expandir la cresta y

condensar las trabéculas, mientras que seguimos conformando los alvéolos restantes.




Figura 14 - Se secuencian en anchura, mantenemos el expansor más estrecho en los

extremos (azul) y seguimos expandiendo con el verde.




Figura 15 - La corticotomía longitudinal ha de ser muy larga para que el hueso tenga

elasticidad y no se quiebre al expandirse. Como podemos apreciar no hay fracturas de

descargas óseas verticales, ni fracturas en tallo verde descrito por otros autores, siendo

imposible en pacientes adultos. Ni fijamos las tablas con tornillos de osteosíntesis.




Figura 16 - El defecto de 5 paredes en la mayoría de los casos no lo rellenamos con

ningún tipo de biomaterial, el mismo defecto estabiliza el coágulo e inicia la

osteogénesis




Figura 17 - Inserción de implantes monofásicos MRT de Microdent. Implante

autorroscante con doble espira. Se puede mejorar su angulación tallándolos en boca.




Figura 18 - Si queremos colocar un implante en la situación anatómica que ocupa el

expansor azul, será conveniente extender unos 4 mm la corticotomía hacia distal, para

que no se produzcan fracturas de las tablas




Figura 19 - Vista panorámica de la inserción. Este canal de corte nos permite un anclaje

bicortical entre las dos paredes.




Figura 20 - Adaptación de los tejidos y sutura. Una vez realizada la expansión y fijado

los implantes, reanestesiamos troncularmente para la exodoncia de la pieza 33




Figura 21 - Guía quirúrgica, se rellena de resina Structur (VOCO) muy resistente a la

carga, fácil de manejar, no desprende calor, y se puede realizar en clínica. Fragua

rápidamente.




Figura 22 - Control a los 15 días de los provisionales en carga inmediata. Los tejidos

van conformándose y evolucionando favorablemente, se le recomienda dieta blanda

durante 8 semanas. Medidas de higiene oral, con Amosan y gel bioadhesivo de

clorhexidina




Figura 23- Rx posterior a la elaboración de la prótesis provisional en carga inmediata,

elaborada el mismo día de la cirugía. No existe parestesia, ni disestesia, ni anestesia. La

combinación del tipo de anestesia infiltratíva y el uso de la cirugía ósea piezoeléctrica

nos permite aprovechar el caudal óseo creado con la técnica ESBIPRO con un riesgo

limitado. El paciente mantiene anestesiado los tejidos solamente y nos ofrece

información en todo momento, de cuando nos vamos acercando a zonas de riesgo. La

cirugía piezoeléctrica al tener un carácter selectivo no lesiona los tejidos blandos




Figura 24 - Situación clínica a las 10 semanas, fracturamos la prótesis, no utilizamos

martillo. Posteriormente reharemos los provisionales una vez tomada la impresión para

la elaboración de la prótesis definitiva, en esta segunda fase ya se habrá producido la

Oseointegración de los implantes y no necesitaremos cementación definitiva.

Cementamos con cemento provisional con Eugenol.




Figura 25 - Ajuste de metales, adaptación a los tejidos




Figura 26 - Prótesis ceramo-metálica en articulador




Figura 27 - Cementación definitiva de la rehabilitación ceramo-metálica.




Figura 28 - Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura

sobre los implantes. No hay parestesia, ni disestesia, ni anestesia.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Caso clínico 9

Rehabilitación implantosoportada de maxilar inferior atrófico

por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente de 50 años de edad, desdentada total en el maxilar inferior, con varias piezas remanentes en maxilar superior. Es necesario rehabilitar el maxilar inferior para, más adelante, abordar el superior. Ha visitado varios dentistas y sólo le ofrecen tratamientos con sobredentaduras, prótesis removibles que no terminan de convencerla.

Clínicamente, se aprecia un reborde de anchura muy reducida (fig. 1). Después de aplicar anestesia, se mide con el osteometer la anchura y nos ofrece 3 mm, incluyendo la encía que recubre el hueso (fig. 2, modelo). Existencia de mínima encía insertada y abundantes bridas cicatriciales.

Paciente en relación de clase III clínica, esquelética y cefalométricamente.

Radiográficamente, presenta adecuada altura ósea en el espacio intercaninos, ideal para la inserción de cuatro fijaciones de 14 mm y una sobredentadura posterior, si no tuviéramos la limitación del volumen o anchura.

Planes de tratamiento alternativos

1.Sobredentadura. Requiere un aplanamiento de la cresta hasta conseguir la anchura suficiente de 7 mm que requiere un implante estándar, 3,75 + 1,5 mm por cada tabla. La altura conveniente para su supervivencia es de 7 a 8 mm. Al reducir la cortical ósea, aumentamos la relación corona-raíz y multiplicamos los vectores de fuerza negativamente.

2. Implante subperiostal y posterior rehabilitación fija.

3. Lateralización del dentario en ambas hemiarcadas y expansión ósea del sector anterior para colocar una rehabilitación fija, ceramometálica o híbrida.

Nos decidimos por expandir el maxilar inferior aplicando la técnica Esbipro combinada con la cirugía ósea piezoeléctrica, con el objetivo de insertar ocho implantes especiales cónicos MV y culminar el plan de tratamiento con una rehabilitación fija híbrida. Hay factores que son difíciles de determinar en principio, como la densidad o calidad del hueso y su anchura real, que conoceremos en la apertura del colgajo.

Planificación en la reconstrucción del maxilar atrófico

1. Examen clínico.

2. Estudio radiológico.

3. Montaje en articulador. Set-up.

4. Encerado de estudio y diagnóstico. Wax-up.

5. Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos

1. Anestesia infiltrativa con articaina bucal y crestal, nunca troncular ni mentoniano. El paciente nos alerta cuando nos vamos aproximando a estructuras de riesgo, pues lo percibe como presión y no como dolor entre 3 y 4 mm antes.
2. Colgajos largos de origen lingual, no crestal, de espesor parcial o lo más limitados posible; preservamos el periostio pues de él depende el 80% de la vascularización y el 100% del drenaje venoso.

3. Corticotomías longitudinales a lo largo de la cresta, levemente desplazadas hacia lingual o palatino (no en el borde superior de la cresta). Iniciamos la osteotomía con inclinación lingual en el maxilar inferior y palatina en el superior. Una vez que el inserto sobrepasa los 3 mm en profundidad, cambiamos la orientación de manera perpendicular a la cresta.

4. Aplicación de la técnica ESBIPRO. Dilatación crestal posterior a la corticotomía. En rehabilitaciones totales necesitamos utilizar hasta tres juegos de expansores a rosca. Iniciamos la expansión con el expansor más estrecho en el centro y en los extremos, posteriormente cambiamos al siguiente expansor en anchura en el centro. Mientras que los situados en los extremos dilatan durante 60-80 segundos, seguimos insertando en secuenciando en color (anchura).

5. Inserción de implantes MV (especiales cónicos de la firma Microdent), especialmente diseñados para la expansión a rosca. Sólo requiere una fresa de iniciación lanceolada.



Fig.1 Radiografía inicial. altura favorable en el sector anterior, descartando anchura. Relación entre cresta y bucle mentoniano de 3 mm. de altura, siendo de 5 mm. entre cresta y dentario en ambas hemiarcadas.



Fig. 2 Foto inicial. Escaso reborde óseo, mínima encía insertada y bridas laterales.

Fig.3 Modelo de estudio. Visión de la anchura ósea.

Fig.4 Disección del colgajo a lo largo de la cresta, con incisión hacia lingual. Preservamos el periostio. La reabsorción ósea está produciendo una dehiscencia en el espacio interincisal.

Figs. 5 y 6 Medida de la anchura real con el osteometer. Los resultados de 1,5 mm. revelan la complejidad de caso. Necesitamos conseguir una anchura de 3,75 mm. para la inserción de un implante estándar, y 3 mm. de soporte óseo.

Fig. 7 Corticotomía con origen lingual, inclinando el inserto piezoeléctrivo hasta conseguir profundizar unos 3 mm. Luego modificamos la dirección hasta hacerla perpendicular a la cresta ósea. El corte piezoeléctrico favorece la visión del campo por su característico efecto de cavitación exangüe. Creamos un canal de corte, eliminamos el hueso viejo y estimulamos así el proceso de osteogénesis. Macrófagos y osteoclastos limpiarán los restos, y de los capilares brotarán osteocitos con capacidad progenitora.

Fig. 8 y 9 Técnica ESBIPRO. Secuenciación del uso de los expansores. Utilizamos varios juegos, que dejamos unos segundos para que vayan ejerciendo su función. El corte que realizamos en la cresta tiene que ser lo más largo posible para que el hueso tenga capacidad elástica y no se fracture.

Fig. 10 y 11 Eliminamos el tejido de granulación para que no se introduzca en la corticotomía y la oseointegración no degenere en fibrosis.

Fig. 12 Vista lateral del espesor óseo.

Fig. 13 Vista frontal. La foto es demostrativa. No realizamos descargas óseas verticales. Se pueden producir microfracturas que rellenaremos con material de oseoconducción porque nos interesa reconstruir un entramado estable que no se reabsorba. En el caso que nos ocupa, introducimos el implante en la línea de dehiscencia inicial que la atrofia severa ha originado. Nos interesa conseguir anclaje primario.

fig. 14 Relleno con Bio-oss corticoesponjoso.

Fig. 15 Radiografía de control a las 8 semanas. Aunque estemos próximos a la emergencia del bucle mentoniano del nervio dentario, no hay ninguna alteración del paquete vásculo-nervioso anestesia, parestesia o disestesia.

Fig. 16 y 17 Descubrimos los implantes a las 8 semanas y cambiamos los tapones de primera fase por moldeadores gingivales de distintas alturas para someteer a los implantes a carga progresiva. Principio de Wolff: "El hueso se remodela enn la función siempre que no supere su valor límite"

Figs. 18, 19 y 20 Con la férula quirúrgica diseñada antes de la realización de la intervención, realizamos una prótesis provisional con la ayuda de Structur (Voco). Este material es ideal, porque en poco tiempo podemos realizar unos provisionales resistentes, no desprende calor y se puede maquillar con composites para mejorar su resultado estético.

Figs. 21, 22, 23 y 24 Toma de impresión. Paralelismo de los muñones mecanizados de perfecto ajuste. Prueba de pilares en boca, ajuste de metales para realizar prótesis fija híbrida.

Fig. 25 Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura sobre los implantes. No hay anestesia, parestesia o disestesia. Los implantes especiales cónicos Microdent, MV, diseñados exclusivamente para la expansión ósea, suponen una gran ayuda para el abordaje de los casos complejos.

Figs. 26, 27, 28 y 29 Mesoestructura híbrida cementada sobre los muñones mecanizados atornilados, facilita la remoción de la prótesis y tiene un ajuste más pasivo que las realizadas sobre Uclas.

Conclusiones

Los grandes avances en implantología, que se producen a una velocidad de vértigo, están mejorando los pronósticos de casos límite, que en nuestro pasado reciente eran impensables sin la utilización de complejas cirugías. La utilización de anestesia exclusivamente infiltrativa, evitando anestesiar el nervio dentario inferior o el mentoniano, es una medida de precaución obligatoria cuando se afrontan casos de muy difícil rehabilitación. El paciente nos avisa con una antelación de varios milímetros cuando nos vamos acercando al nervio dentario o al bucle del mentoniano. El desarrollo de la cirugía ósea piezoeléctrica minimiza los riesgos en las corticotomías longitudinales de las atrofias totales, pues su efecto de cavitación que impide el sangrado ofrece máxima seguridad para los tejidos blandos, debido a su corte selectivo. Y, fundamentalmente, la gran precisión quirúrgica y sensibilidad operatoria de su corte micrométrico abren un futuro apasionante en la solución de grandes compromisos funcionales.

No es posible realizar este tipo de expansiones sin un método contrastado. La aplicación escrupulosa de la técnica ESBIPRO, basada en la evidencia de más de 1.200 casos de éxito, con un seguimiento de 15 años y la utilización de los expansores atraumáticos a rosca Microdent, son una garantía de éxito.

 [Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Actualización de conceptos ESBIPRO

Redefinición Tridimensional en Rehabilitaciones Implantosoportadas

por Dr. Joaquín García Rodríguez

-Doctor en Odontología por la Universidad Odontológica Dominicana.(UOD).
- Postgraduado en Periodoncia e Implantes por la New York University .1ª Promoción.

- Conferenciante Congreso Mundial de Implantología (International Congress of Oral Implantologist . (Barcelona 2002) 

- Presentados a la comunidad científica más de 1.200 casos clínicos de Expansión de crestas óseas atróficas con un porcentaje de éxito del 92,6%.

- Inventor de la Técnica Esbipro y de los Expansores a rosca Microdent System.

- Fellow for ICOI.

- Gran maestro de la implantología, Maximun Degree Mundial. Diplomate for ICOI

- Más de 400 conferencias en Congresos Nacionales e Internacionales de la especialidad.

- Profesor invitado en los Máster de Implantología de la Universidad Alfonso X, Universidad de Sevilla, Universidad Europea de Madrid, Universidad de Alejandría, NYU, Universidad de Ljubjiana, Universidad del Cairo, Universidad de Túnez, L.S.U .(New Orleans).

- Con dedicación exclusiva en Periodoncia, Implantes y Rehabilitación Oral. Consulta privada en Algeciras (España).

Introducción
La pérdida generalizada de piezas ocasiona severas reabsorciones óseas que han sido tratadas por distintos autores con diversas soluciones: injertos de aposición o de interposición ósea, relleno de biomateriales de distinto origen, membranas reabsorbibles o de titanio y diferentes técnicas quirúrgicas. Cabe destacar: 1) las láminas de Linkow, que nos permitían aprovechar la longitud ósea cuando no disponíamos de profundidad y que se podían utilizar en uno o dos estadios, dependiendo del interés por la carga inmediata o diferida de la restauración. Las láminas se podían angular o cortar para mejorar su angulación y desde los años 60 supusieron un gran avance para la implantología; aún se siguen utilizando en la escuela americana, y 2) los implantes en silla de montar, llamados subperiostales, muy utilizados por la escuela francesa, de estudiado diseño y de difícil aplicación por lo complicado de su realización, ya que hay que desnudar dos veces el maxilar, una para tomar impresión y otra para su posterior inserción. Asimismo, hay que resaltar las distintas técnicas de expansión de los maxilares descritas por diferentes autores:

• Osborn (1985) describió un método para aumentar el contorno óseo al que definió como “Plastia de extensión vestibular”. Esta técnica consiste en mover totalmente un

segmento óseo vestibular, que se encuentra adherido al periostio, por lo que se produce una grieta que se rellena con hidroxiapatita, colocando los implantes al año o año y medio. Suponemos que la hidroxiapatita sería reabsorbible, de lo contrario resultaría imposible insertar fijaciones. El trabajo del estudio se realizó sobre seis pacientes, con un tiempo máximo de observación de 32 meses y mínimo de tres meses.

• Frisch simultaneaba el ensanchamiento con la colocación de implantes; no llegó a ofrecer resultados a largo plazo, únicamente que los pacientes recibieron sus restauraciones.

• Nenting preconizó la separación en forma de libro del maxilar, con descargas de tejidos y descargas óseas laterales, colocando las fijaciones simultáneamente. Describe sus exigencias positivas con la técnica perdiendo uno de los 13 implantes colocados. Desarrolla unos osteótomos a los que denominó Bone-Spading-System, instrumento que combina las propiedades cortantes del cincel con las prestaciones del desplazamiento de una cuña. Los bordes laterales están redondeados para dosificar la fuerza y disponen de mangos con asas transversales que ayudan a realizar la presión axial.

• Scipioni, en 1994, describió un 98% de éxito en la expansión de cresta a los cinco años. La tituló con el nombre de Edentulous Ridge Expansion (ERE).

• Summers, posteriormente, desarrolló la técnica descrita por Hill Tatum, presentando sus osteótomos cilíndricos con punta roma. Estos instrumentos supusieron un gran avance para la expansión de crestas, aunque presentan algunos inconvenientes:

1. No se puede utilizar en el maxilar inferior.

2. Resulta difícil de utilizar en el maxilar posterior por la angulación de la posición en relación con el vástago recto y largo del osteótomo.

3. Es una expansión traumática que requiere percusión, produciendo vértigo paroxístico que suele durar dos o tres días.

4. Requiere dos operadores, uno que aguanta y otro que percute, disminuyendo la capacidad de control en la técnica, ya que el que percute no tiene el control en la intrusión en zonas comprometidas, como infraorbitario o senos.

• López y otros explicaron cómo realizar la expansión ósea de los maxilares con tornillos de osteosíntesis. Realizaron corticotomías longitudinales largas encima de la cresta y una posterior descarga vertical por bucal, utilizando los tornillos para dilatar.

• En febrero de 1997, en la IV reunión del la SEI, los doctores Joaquín García y Elías Fornés presentaron los expansores a rosca Microdent System y desarrollaron la técnica “ESBIPRO” (estimulación bioactiva de los procesos osteogénicos) basada en las siguientes premisas:

1. Es una técnica atraumática, no se recurre a la percusión.

2. Produce el menor daño tisular posible, no se realizan descargas laterales ni de tejidos ni óseas; se preserva el periostio; se practican corticotomías longitudinales largas para que el hueso tenga elasticidad y no se fracture.

3. Se estimulan los mecanismos funcionales fisiológicos de reparación tisular. Al producir un corte longitudinal, se eliminan las incursiones de grasa protoplasmática, se crea un defecto de cinco paredes y se estimula a los macrófagos y a los osteoclástos para que limpien los desechos de la zona. Posteriormente, la médula roja, el endóstio y el periostio crearán capilares para la regeneración del hueso.

Lo que se pretende en la técnica ESBIPRO es revertir el proceso de reabsorción ósea, redefiniendo tridimensionalmente los parámetros, tanto cualitativos como cuantitativos, y mejorando la densidad mediante estímulos funcionales fisiológicos directos. Tras la utilización de los expansores a rosca Microdent, es posible obtener una técnica atraumática de máximo control.

Características clínicas de la técnica ESBIPRO:

1. Sólo necesita un operador, máximo control en todos los tiempos quirúrgicos, en relación con las estructuras vecinas, senos, espina nasal.

2. Se puede utilizar en maxilar superior e inferior, en el sector anterior y posterior.

3. No requieren percusión.

4. Provocan expansión mejorando la densidad ósea al compactar las trabéculas óseas en las paredes, se aumenta la anchura ósea.

5. Ganancia en la altura ósea por medio de la elevación sinusal atraumática.

En mayo de 1997, la técnica ESBIPRO, junto a los expansores a rosca, fue reconocida en el Congreso Internacional de la SEI con el premio a la mejor comunicación con el título de “Expansión en crestas residuales atróficas”, de autoría de los Dres. García y Fornés.

Más tarde, en mayo de 2002, en el Congreso Mundial de la SEI- ICOI, los autores de la Expansión Atraumática, técnica Esbipro, presentaron una casuística de 1.200 casos, con un 92,5% de éxito, y un periodo de observación de 16 años. Todos recibieron su rehabilitación prostodóntica.

Cirugía ósea piezoeléctrica

Se trata de una nueva técnica quirúrgica para el corte de hueso, que se adapta a la perfección a los requerimientos de la técnica ESBIPRO. Utiliza las oscilaciones ultrasónicas tridimensionales de una forma totalmente controlada, produciendo un corte más preciso que las fresas o el disco. Abre una nueva era para la osteotomía y la osteoplastia, simplificando procedimientos en la periodoncia, la implantología y la cirugía oral y maxilofacial.

Sus características principales son:

1. Corte micrométrico: máxima precisión quirúrgica y sensibilidad intraoperatoria.

2. Corte selectivo: máxima seguridad para los tejidos blandos.

3. Efecto cavitación: máxima visibilidad intraoperatoria. Campo sin sangre. La cavitación se produce en un fluido cuando un cuerpo se mueve en él con una velocidad superior a un determinado límite, y depende de tres factores: el fluido, la temperatura y la presión. Se trata de un fenómeno físico caracterizado por la formación de burbujas de vacío (vapor a bajísima presión), que explotan sucesivamente dando origen a una acción mecánica.

La técnica ESBIPRO, en combinación con la cirugía piezoeléctrica, es idónea para tratar los casos de atrofia ósea del maxilar superior e inferior mediante expansión de la cresta y elevación sinusal de abordaje lateral o crestal. Si encontramos alguna limitación en estas cirugías, es en la osteotomía, por lo que la cirugía piezoeléctrica incorporada a la técnica ESBIPRO se hace indispensable.

Etiologías de la atrofia ósea

1. Desuso: fracaso de restauraciones y procedimientos endodónticos.

2. Traumatismos: fracturas, golpes o accidentes.

3. Tumores: secundarias a las ablaciones por quistes y tumores.

Cambios orales producidos por la atrofia maxilar:

1. Pérdida de altura del vestíbulo.

2. Afilamiento de la cresta en la premaxila.

3. Aplanamiento de la cresta en los sectores posteriores.

Objetivos de la reconstrucción del maxilar atrófico

1. Conseguir una relación intermaxilar favorable: la mayoría de los pacientes desdentados de larga duración se encuentran en una relación intermaxilar, clínica, esquelética y cefalométrica de clase III.

2. Volumen óseo suficiente: el diámetro de los implantes estándar es de 3,75 mm para conseguir estabilidad e irrigación, por lo que necesitamos como mínimo 7 mm de anchura, 1,5 mm más por cada pared. La reabsorción ósea del caso que presentamos es de 1,5 mm de anchura.

3. Correcta posición e inclinación axial de las fijaciones: para que la dirección de las cargas sea perpendicular al eje del implante, la reabsorción en tres dimensiones del hueso nos obliga a inclinar desde un origen lingual o palatal la inserción de los implantes para no comprometer el resultado estético.

4. Normalizar las relaciones intraorales.

5. Instaurar el suficiente número de fijaciones. El reparto de las cargas en vertical se realizará horizontalmente entre todas las fijaciones.

6. Buena calidad de los tejidos. La atrofia produce cambios en la densidad, anchura y altura ósea, así como pérdida de la encía papilar y la insertada. Cuando esto se produce y colocamos implantes, la encía libre actúa sobre el sellado biológico alrededor del implante, produciendo periimplantitis de repetición. El cierre por segunda intención puede mejorar el pronóstico, si no queremos recurrir a injertos libres de encía o conectivos.

Todos estos objetivos pueden ser razonablemente alcanzados mediante la técnica ESBIPRO. Para ilustrarlo exponemos los sguientes casos clínicos [Caso Clínico 9 y 10].

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Video 2

ANIMACIÓN 3D, TÉCNICA ESBIPRO.



[Editado Dr. Álvaro Bastida]

Video 1

EXPANSIÓN DE CRESTA ÓSEA MAXILAR.
 TÉCNICA ESBIPRO
por Dr. Joaquín García Rodríguez

La técnica Esbipro revierte el proceso de reabsorción ósea, provocada por la perdida de estimulo de la masticación, por la falta de dientes a consecuencia de los fracasos en los tratamientos conservadores, por traumatismos laborales, domesticos o accidentes de tráfico, accidentes de tráfico o secundario a la ablación por quistes.

 La diferencia entre esta técnica y las diseñadas por Osborn, Newnting , Frisch, es que no se realizan descargas verticales ni de tejidos blandos ni de hueso. No hay percusión, por tanto no hay vértigo paroxistico, por alteración de los otolítos en el canal del oido medio. No se rellena el defecto óseo con biomateriales.

 Provocamos una osteotomía longitudinal larga y profunda, preservamos el periostio con el diseño de un colgajo de espesor parcial, retiramos con la corticotomía el tejido óseo viejo con abundantes incursiones de grasa protoplasmática. Estimulamos a macrofagos y osteoclastos, a que realizen su función de eliminar los restos, cambiamos el patrón de la medula ósea amarilla productora de grasa, por una médula roja productora de materiales de osteoinducción. Al preservar el periostio, garantizamos que se mantenga la vascularización ya que a través de él , llega el 80 % de la vascularización y el 100% del drenaje venoso. A través del canal de corte van a brotar los capilares en el tunel de reabsorción en el endostio.

 La técnica Esbipro sus indicaciones, sus ventajas y su metodología se presento a la comunidad cientifica en 1997, en el Congreso Internacional de implantes en Sevilla, desde entonces ha recibido premios y galardones en distintos foros internacionales de la especialidad. En el año 2002, en el I Congreso Mundial de Implantología SEI-ICOI en Barcelona, se presentó una casuistica de mas de 1200 casos clínicos con un porcentaje de éxito del 92,7 % de éxito con un seguimiento de 6 años.

Con la técnica de Expansión ósea Esbipro, conseguimos afrontar tres retos, mejorar la anchura ósea, aumentar la altura ósea en la relación cresta - senos de forma atraumática, incrementar la densidad ósea compactando las travéculas contra las paredes del hueso, mejorando la densidad, y lateralizar el nervio dentario en situaciones de riesgo. La técnica Esbipro, nos ofrece la posibilidad de ensanchar el maxilar superior atrófico, con anchura de cresta ósea residual de 2 mm, hasta conseguir 10 mm. y hasta 8 mm en maxilar inferior. El caso demuestra como insertamos unos implantes de 5 mm de diámetro con estabilidad en dos tablas de 1,75mm. Es una técnica predecible y atraumática, que requiere la utilización de los Expansores a rosca Microdent. La corticotomía podemos realizarla con alta velocidad, turbina o disco, cirugía ósea piezoelectrica, laser.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Caso clínico 8

IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN Y CARGA INMEDIATA

[Publicado en Gaceta Dental, 2004]

por Dr. Elías Fornés; Dr. Joaquín García

Introducción
Hace 10 años tenía asumido que debía afrontar un periodo de cicatrización de 3 a 6 meses. Hoy la mayoría no admite esa espera. Circunstancia que nos lleva a introducir nuevas variantes y asumir nuevos retos.

Para solucionar el deseo de los pacientes de llevar prótesis durante el tiempo de cicatrización (de 3 a 6 meses), disponemos de varias posibilidades:
— Prótesis removibles.
• A favor: tiene una buena estética.
• En contra: son incómodas de utilizar, presentan dificultad masticatoria y fonética, también tiene efectos nocivos, sobre los implantes y tejidos periimplantarios por compresión de la mucosa ya que dificulta el aporte sanguíneo que llega a través del periostio a la herida.

— Implantes transicionales.
• A favor: utilizamos una prótesis fija.
• En contra: motivos económicos (encarece el tratamiento). Necesitamos tener suficiente espacio entre implantes. El riesgo es que nos dañen los implantes definitivos.

— Implantes con carga inmediata.
• A favor: prótesis fija. Nos ayuda a modelar los tejidos blandos desde la misma cirugía, consiguiendo un mejor perfil de emergencia en la prótesis definitiva. No existe compresión de la mucosa periimplantaria.
• En contra: hay más riesgo de fracaso. No existen muchos estudios a largo plazo. (Nosotros creemos que haciendo una buena selección del caso el índice de fracaso es similar a los implantes con periodo de reposo.)

Como ejemplo, un caso práctico (realizado por el Dr. Elías Fornés):
Paciente de 72 años. En 1994 le insertamos 6 implantes en el maxilar superior en zona premolar y molar. Tras 5 años sin revisión voluntaria, acude a la consulta presentando enfermedad periodontal avanzada con abundante sangrado y movilidad en la zona de 13 al 23. Tras tomar modelos de estudio y obtener una ortopantomografía, realizamos un análisis de la zona. Destacaba el buen estado de los implantes, aunque era visible el problema periodontal que afectaba a los dientes 13 al 23.

Tras un estudio detallado y aun viendo no es un paciente favorable a la carga inmediata —Tipo de hueso D4—, evaluamos posibilidades y aceptamos hacer carga inmediata, ya que íbamos a fijar los implantes en la cortical alveolar. De esta forma se hizo realidad la demanda del paciente: no salir de la consulta sin prótesis fijas ya que no tolera las prótesis removibles.

Le proponemos realizar extracciones, inserción de implantes y colocación de prótesis transaccionales fijas de resina sobre los implantes.

En el año 1997 cuando describimos la técnica para expansión ósea con expansores a rosca microdent, hacíamos hincapié en NO levantar colgajos: mucho menos descargas laterales. Lo importante era no despegar el periostio del hueso, ya que dejábamos al hueso sin aporte sanguíneo durante un tiempo, y a la vez que hacíamos incisiones pequeñas observábamos que no había pérdida de hueso. Además el paciente presentaba un postoperatorio más favorable. Esta misma técnica es la que hemos aplicado en este caso, en el que no sólo no se pierde hueso, sino que se mantienen las papilas.

En el sector antero superior se le realizan extracciones; en los mismos alvéolos, con uso de expansores y sin utilizar fresas respetando la cortical interna alveolar y las papilas interdentarias, se insertan los implantes y se colocan prótesis fijas transicionales de resina en la misma sesión. Es decir, implantes postextracion con carga inmediata, sin utilizar ni sutura ni fresas.

Fase quirúrgica
Antes de la cirugía con los modelos de estudio realizamos unos provisionales de resina preparados como si fuera para una prótesis fija convencional.

Comenzamos con la extracción cuidadosa de los dientes 13 al 23, intentando respetar la cortical interna del alveolo y las papilas interdentarias. Esta estrategia se argumenta por la edad del paciente. Al ser el maxilar superior, encontrar un hueso tipo 4, y si respetamos esta cortical nos va ayudar a conseguir una buena retención primaria y alta estabilidad.

Tras la extracción realizamos un curetaje del alveolo, con el fin de eliminar cualquier resto de tejido de granulación de los alveolos.

Para preparar el lecho del implante, utilizaremos los expansores atraumáticos a rosca microdent. Comenzamos con el amarillo, dejando actuar 30 segundos cada expansor. En la zona 13-11-21-23 llegamos hasta el expansor verde, ya que vamos a insertar implantes de 5mm. de diámetro. En la zona 12- 22 utilizamos hasta el expansor azul, colocando implantes de 3,75 mm de diámetro. Una vez utilizados los expansores, pasamos la terraja, antes de colocar los implantes.

Insertamos implantes microdent de 5x14 mm. en 13-11-21-23, y de 3,75x14 en 12-22. Al no utilizar fresas, no destruimos la cortical alveolar interna y a pesar de ser un hueso tipo D4 logramos una buena retención primaria, ya que los implantes han sido fijados a la cortical alveolar.

Fase protésica
Una vez terminada la cirugía, pasamos a la adaptación de la prótesis transicional. Comenzamos colocando los aditamentos para prótesis de carga inmediata de Microdent.

El proceso continúa con la adaptación de los provisionales, abriendo una chimenea para permitir la salida del tornillo largo. Una vez adaptado el provisional, abordamos un rebasado con acrílico provisional, esperando hasta terminar el fraguado. En ese momento procedemos a desmontar los tornillos largos de los provisionales, los aditamentos quedan unidos a la prótesis de resina.

Las prótesis pasan a manos del protésico, para que una vez adaptadas, actúen como modelador gingival, obteniendo el perfil de emergencia deseado. Sustituimos los tornillos largos por unos estándar de prótesis e instalamos la prótesis en boca. Realizamos una ortopantomografía a fin de comprobar el buen ajuste de la prótesis sobre los implantes. Una vez solucionados los problemas de ajuste de la prótesis sobre los implantes, pasamos a comprobar la oclusión. El paciente sale del gabinete dental con las prótesis puestas. Se le recomienda dieta blanda y que acuda a revisión a los dos días.

A los dos días acude a revisión. La paciente refiere que no ha necesitado tomar ningún analgésico y en la exploración no aparece ningún signo de inflamación. Se establece un calendario de revisiones: la primera al mes, una segunda a los cuatro meses para comenzar la elaboración de las prótesis definitivas.

La inserción de los implantes con gran retención primaria y la posterior ferulizacion con la prótesis fija transicional da como resultado una alta estabilidad. Al someter esta estructura a una carga progresiva producimos una cicatrización activa y funcional del hueso y los tejidos blandos.

A los cuatro meses la normalidad era absoluta. Es más, a los veinte días, el paciente seguía una dieta normal. Desmontamos las prótesis. Nos encontramos los implantes osteointegrados y las papilas conservadas. Es el resultado siempre deseado. Pasamos a la técnica habitual de realización de prótesis sobre implantes.

Discusión
Los implantes postextraccion han tenido muchos detractores en los últimos años. Nosotros creemos que están indicados, junto con las prótesis inmediatas transicionales fijas, en casos como este y sobre todo en el sector anterior, donde no queremos perder hueso y necesitamos mantener las papilas ya que la estética es fundamental.

El uso de los implantes con carga inmediata fue ampliamente discutido durante el Congreso Mundial de la SEI de Barcelona en 2002, llegando a un acuerdo en lo referente a las características que deben de presentar los pacientes para que se pueden someter a carga inmediata. Esta técnica o estrategia dio lugar al CONSENSO DE BARCELONA.

En este caso, hemos superado la deficiente calidad de hueso (D4), respetando la cortical interna del alveolo, utilizando los expansores Microdent y sin utilizar fresas por lo que no hemos perdido nada de hueso.

Para la elaboración de la prótesis transicional, hemos utilizado una técnica desarrollada por nosotros en colaboración con Microdent. Una técnica que nos permite la elaboración y colocación de la prótesis, con suma facilidad en el mismo gabinete dental, con la ayuda del protésico.

En lo referente a los tejidos blandos, no hemos hecho incisiones ni levantado colgajos. Hemos preservado las papilas y en ningún momento se ha comprometido el aporte sanguíneo que llega al hueso a través del periostio. Esto se traduce en que no hay pérdidas de hueso y un postoperatorio sin molestias ni inflamación.

El resultado estético obtenido es la consecuencia de una cirugía conservadora, poco agresiva y respetuosa con los tejidos blandos y el hueso.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]