Caso Clínico 10

Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata de maxilar inferior atrófico con implantes monofásicos MRT
por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente desdentada total superior e inferior, portadora de prótesis removible. En el maxilar inferior solo dispone de la pieza 33. Al estar cómoda con la prótesis superior pretende rehabilitarse el maxilar inferior.

Análisis de las dimensiones cuantitativas del hueso disponible

La altura del hueso disponible en un desdentado es la dimensión más importante a tener en consideración a la hora de insertar un implante, ya que influye en la altura de las coronas (vectores de fuerza), sobre la estética y porque el aumento de hueso es más predecible en anchura que en altura. La altura mínima de hueso disponible que necesitamos para la pervivencia de un implante es de 8 mm y hueso menos denso de 12 mm.

Como evidencia la Rx inicial del caso, la relación entre cresta y paquete vasculonervioso es de 6 mm y de la misma con el bucle del mentoniano es de 4 mm, en las dos hemiarcadas.

En cuanto a la anchura del hueso disponible, el diámetro de los implantes limita muchas veces su colocación en crestas estrechas ya que necesitaremos minimamente unos 7 mm de anchura, para su inserción. El implante estándar cuyo diámetro es de 3,75 mm, necesita un 1,5 mm entre cada tabla vestibular o lingual para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguíneo suficiente alrededor del implante. Si tenemos suficiente longitud ósea, podemos fijar los implantes y compensar la falta de anchura del hueso.

El reborde óseo del caso, medido con el osteométer, nos ofrece una anchura de 2,5 mm.

La angulación del hueso disponible, que es otro determinante del hueso disponible, nos muestra que está pendicular al plano de oclusión, por tanto se puede alinear con las fuerzas oclusales y en paralelo al eje mayor de la futura rehabilitación protésica. Aunque el factor más limitante en la angulación de fuerzas entre el cuerpo y el pilar del implante es la anchura del hueso.

Con todos los datos disponibles coincidiríamos en señalar que en la clasificación de Misch (sobre reabsorción ósea), sería un hueso división C, ya que es un hueso deficiente en varias dimensiones, altura, anchura y proporción entre altura coronaria y ósea.

Alternativas de tratamiento 

1- Osteoplastia del hueso previa a la inserción de 4 implantes para soportar una sobredentadura removible. Conseguiremos aumentar la anchura, pero también aumentará la relación corona – raiz, modificando la angulación, y por tanto, la resistencia a la carga.
2- Implantes subperiosticos. Implantes en silla de montar cuyos inconvenientes ya han sido descritos.
3- Procedimientos de aumento. Injertos de aposición ósea, tomados del mismo paciente de zonas extraorales, intraoralmente no disponemos de cantidad suficiente. Inconvenientes: el grado de reabsorción del material y la escasa cantidad de tejidos para garantizar un cierre sin tensión.
4- Lateralización del dentario y colocación del suficiente numero de fijaciones para garantizar la viabilidad de una prótesis fija. Optamos por esta solución: Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata.

Planificación del tratamiento

1- Examen clínico.

2- Estudio radiológico

3- Montaje en articulador. Set-up

4- Encerado de estudio. Wax-up

5- Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos-
 1- Anestesia infiltrativa con lidocaína, nunca troncular, nos interesa que el paciente nos advierta con antelación cuando nos acercamos a zonas de compromiso, para no correr el riesgo de lesionar el paquete vasculonervioso. El único inconveniente al no usar articaína es que reducimos el tiempo de trabajo considerablemente.

2- Colgajo mucoso largo y amplio para localizar con precisión el bucle del nervio mentoniano, intentando preservar el periostio en todo momento. El periostio aporta el 80% de la vascularización, por tanto de la nutrición y de la oxigenación y el 100% del drenaje venoso.

3- Técnica ESBIPRO  Corticotomia longitudinal con una disección palatina o lingual a lo largo de la cresta, sin fracturas de descargas óseas verticales. El origen de la incisión es la clave de la técnica, ya que le ofrece al hueso la oportunidad de dilatarse hacia el vestíbulo sin fracturarse.

4- Cirugía Ósea Piezoeléctrica. Cirugía de corte preciso, realizada por oscilaciones ultrasónicas tridimensionales, cuyas ondas sonoras de frecuencia varían desde los 27.000 a 29.000 vibraciones por segundo. Corta el hueso, de una forma micrométrica y sin sangre y lo más importante tiene un efecto selectivo, no lesiona los tejidos.

5- Inserción de los implantes monofásicos MRT de la firma Microdent
Son implantes diseñados para la carga inmediata, son cónicos es decir autorroscantes y su característica principal es la doble rosca que los recubre, facilitando su inserción con el uso de una sola fresa lanceolada de apertura en los huesos tipo III y IV. En los huesos clase II, fresa lanceolada + expansor azul y en hueso clase I, fresa lanceolada + expansores azul + verde. Se pueden cortar para mejorar su angulación. Se minimiza el uso de las fresas y se reducen económicamente los gastos en los procedimientos quirúrgicos. Sus indicaciones: a) Rehabilitaciones en carga inmediata; b) Implantes post-extracción; c) Como complemento cuando se pierden implantes en periodos de oseointegración y no queremos posponer en el tiempo la carga de la rehabilitación. d) Implantes unitarios en estética inmediata, no carga inmediata. e) Fuera de oclusión o en oclusión mutuamente protegida.

6- Carga inmediata  Realización sobre férula quirúrgica de la prótesis provisional que va llevar en el periodo de precarga, para que el hueso se remodele en la función. La férula se rellena con una resina denominada Structur (VOCO) fijándose con cemento definitivo sobre los muñones de los implantes. La ventaja de esta resina es resistente, no desprende calor y se puede mejorar su terminación estética con la aplicación de composites en boca.

7- Carga definitiva. A las 8-10 semanas dependiendo de la densidad del hueso, someteremos a carga definitiva con una rehabilitación ceramo-metálica



Figura 1 - Rx inicial, se aprecia la altura ósea limitativa entre cresta y dentario, situando

el bucle del mentoniano en una posición más ascendente.




Figura 2 - Modelo de estudio, se aprecia con nitidez la anchura ósea predecible, que

disminuirá cuando liberemos el colgajo mucoperióstico. Imposible insertar implantes

estándar con menos de 2 mm.




Figura 3 - Imagen inicial de la paciente, reborde óseo escaso en el sector anterior zona

intercanina. Aplanamiento del sector posterior de la hemiarcada derecha del paciente.

Como factor favorecedor, abundante encía insertada, firme y gruesa.




Figura 4 - Elevación del colgajo mucoperióstico a lo largo de la cresta para visualizar el

búcle del mentoniano. Utilizamos cureta de Molt.




Figura 5 - Inserto inicial para cirugía ósea piezoeléctrica.

Deberemos inclinar el inserto con un origen lingual en mandíbula y palatal en el

maxilar. Cuando vayamos profundizando iremos rectificando su posición más

verticalmente.




Figura 6 - Una vez conseguido una guía longitudinal a lo largo de la cresta, necesitamos

controlar la profundidad del hueso y la relación con las estructuras comprometidas,

buscamos un inserto que nos guíe en la profundidad.




Figura 7 - Este tipo de inserto viene graduado como se evidencia con unas marcas que

describen la profundidad del hueso 10-12-14 mm.




Figura 8 - Deberemos operar con presiones lentas ya que a presiones elevadas se

disminuye la eficacia del corte. La energía que no opera en trabajo se convierte en calor.




Figura 10 - Corticotomía generosa, el hueso clase d I es muy cortical y por lo tanto

excelente para la carga inmediata. Hemos eliminado el hueso antiguo, estimulamos a los

osteoclástos y macrófagos a que limpien el material de desecho y si hemos realizado

meticulosamente el corte sin generar calor (47º) difícilmente se va a producir necrosis

ósea. Estimulamos los procesos fisiológicos funcionales de reparación tisular. Del canal

de corte o túnel de reabsorción brotaran capilares que iniciaran la osteogénesis. Hemos

modificado la médula amarilla del hueso, que solo produce grasa, por una médula roja

formadora de células precursoras.




Figura 9 - Campo quirúrgico con muy buena visibilidad, por las características del

efecto cavitación, que produce un campo exangüe.




Figura 11 - Al ser una corticotomía longitudinal a lo largo de la cresta, estamos

estimulando a todo el hueso en su conjunto a su renovación, de otra manera los

implantes solo estimulan el área de influencia del lugar de inserción, dejando

entramados de grasa protoplasmática y hueso envejecido en las zonas interimplantes.




Figura 12 - El hueso d1 requiere la iniciación del alvéolo con fresa lanceolada.




Figura 13 - Posteriormente situamos loe expansores, en corticotomías longitudinales

totales es conveniente utilizar varios juegos de expansores, que permanecen durante 60-

80 segundos en el canal de corte, para que realicen su función de expandir la cresta y

condensar las trabéculas, mientras que seguimos conformando los alvéolos restantes.




Figura 14 - Se secuencian en anchura, mantenemos el expansor más estrecho en los

extremos (azul) y seguimos expandiendo con el verde.




Figura 15 - La corticotomía longitudinal ha de ser muy larga para que el hueso tenga

elasticidad y no se quiebre al expandirse. Como podemos apreciar no hay fracturas de

descargas óseas verticales, ni fracturas en tallo verde descrito por otros autores, siendo

imposible en pacientes adultos. Ni fijamos las tablas con tornillos de osteosíntesis.




Figura 16 - El defecto de 5 paredes en la mayoría de los casos no lo rellenamos con

ningún tipo de biomaterial, el mismo defecto estabiliza el coágulo e inicia la

osteogénesis




Figura 17 - Inserción de implantes monofásicos MRT de Microdent. Implante

autorroscante con doble espira. Se puede mejorar su angulación tallándolos en boca.




Figura 18 - Si queremos colocar un implante en la situación anatómica que ocupa el

expansor azul, será conveniente extender unos 4 mm la corticotomía hacia distal, para

que no se produzcan fracturas de las tablas




Figura 19 - Vista panorámica de la inserción. Este canal de corte nos permite un anclaje

bicortical entre las dos paredes.




Figura 20 - Adaptación de los tejidos y sutura. Una vez realizada la expansión y fijado

los implantes, reanestesiamos troncularmente para la exodoncia de la pieza 33




Figura 21 - Guía quirúrgica, se rellena de resina Structur (VOCO) muy resistente a la

carga, fácil de manejar, no desprende calor, y se puede realizar en clínica. Fragua

rápidamente.




Figura 22 - Control a los 15 días de los provisionales en carga inmediata. Los tejidos

van conformándose y evolucionando favorablemente, se le recomienda dieta blanda

durante 8 semanas. Medidas de higiene oral, con Amosan y gel bioadhesivo de

clorhexidina




Figura 23- Rx posterior a la elaboración de la prótesis provisional en carga inmediata,

elaborada el mismo día de la cirugía. No existe parestesia, ni disestesia, ni anestesia. La

combinación del tipo de anestesia infiltratíva y el uso de la cirugía ósea piezoeléctrica

nos permite aprovechar el caudal óseo creado con la técnica ESBIPRO con un riesgo

limitado. El paciente mantiene anestesiado los tejidos solamente y nos ofrece

información en todo momento, de cuando nos vamos acercando a zonas de riesgo. La

cirugía piezoeléctrica al tener un carácter selectivo no lesiona los tejidos blandos




Figura 24 - Situación clínica a las 10 semanas, fracturamos la prótesis, no utilizamos

martillo. Posteriormente reharemos los provisionales una vez tomada la impresión para

la elaboración de la prótesis definitiva, en esta segunda fase ya se habrá producido la

Oseointegración de los implantes y no necesitaremos cementación definitiva.

Cementamos con cemento provisional con Eugenol.




Figura 25 - Ajuste de metales, adaptación a los tejidos




Figura 26 - Prótesis ceramo-metálica en articulador




Figura 27 - Cementación definitiva de la rehabilitación ceramo-metálica.




Figura 28 - Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura

sobre los implantes. No hay parestesia, ni disestesia, ni anestesia.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]