Challenges - Retos

Implantologic Challenges

by Dr. Joaquín García  Rodriguez

The next group of X Ray show several oral rehabilitation cases by ESBIPRO technique. They are difficult cases.

In simple words, the ESBIPRO technique has two objectives: to make the bone grow and to make the most of all the available bone.

This technique has 3 basic principles: 

• Periosteum Preservation: Limited or partial flaps
• Bone Preservation: Bone condensing and, on narrow ridges, bone expansion by longitudinal osteotomy and Microdent threaded expanders. These tools "put the destiny in your hands" as the surgeon feels the touch of bone strength at all times.
• Controlled Local Anesthesia: We avoid anesthetizing the inferior alveolar nerve. In this way, we can evaluate the proximity between the osteotomy instruments and nerve structures.

The MV and MRT Microdent dental implants, with expansive core, were specially designed to combine with threaded expanders. They are useful in narrow bone ridges. With the ESBIPRO technique and expansive core implants, we can overcome two implantologic challenges:

• Inferior Alveolar Nerve Lateralization: We can insert dental implants in cases of low mandibular bone height,  so that they pass next to the nerve without touching it. This is achieved by controlled anesthesia. No postoperative paresthesias and dysesthesias, very common in alternative techniques such as Inferior Alveolar Nerve Transposition.
• Maxillar Bone Buttresses Location: We can insert implants in an atrophic maxillar, making the most of all the remaining bone volume, without bone graft material. Threaded expanders provide us feel-touch and we can place implants looking anatomical buttresses

It´s possible. You only have tu do!

[See also "Técnica ESBIPRO" and "Actualización conceptos ESBIPRO"]


Microdent Threaded Expanders - Expansores roscados Microdent

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Retos implantológicos

por Dr. Joaquín García Rodríguez

En el siguiente grupo de ortopantomografías se muestra la rehabilitación mediante la técnica ESBIPRO de varios casos de especial dificultad, por la gran atrofia ósea.

En términos sencillos, podemos decir que  la técnica ESBIPRO está encaminada a dos objetivos: hacer que el hueso crezca y aprovechar todo el caudal óseo disponible. Para ello, se fundamenta en 3 pilares:

• Preservación del periostio: Despegamientos limitados o parciales. 
• Preservación del hueso: Condensación ósea y, en crestas estrechas, expansión ósea mediante osteotomía longitudinal generosa y uso de expansores roscados Microdent. Estos instrumentos "ponen el destino en tus manos", ya que permiten en todo momento el tacto del cirujano con la resistencia ósea, sin mecanismos intermedios. 
• Anestesia local controlada: Se evita anestesiar el nervio dentario inferior y el mentoniano. Así se puede evaluar intra-operatoriamente la proximidad de las estructuras nerviosas a los instrumentos de osteotomía.

 En casos de crestas ósea tróficas resultan extremadamente útiles los implantes de la marca Microdent MV (conexión externa) y MRT (pilar integrado), de núcleo expansivo, diseñados especialmente para ser usados en combinación con los expansores roscados. Con la técnica ESBIPRO y los implantes de núcleo expansivo es posible superar dos retos implantológicos:

• Lateralización del nervio dentario inferior o el bucle mentoniano: En casos de poca altura ósea mandibular, se puede insertar el implante de tal forma que pase al lado del dentario o el bucle sin tocarlos. Ello es posible gracias a la anestesia controlada. No hay parestesias y disestesias postoperatorias, muy frecuentes en técnicas alternativas, como la transposición del dentario inferior.
• Localización de arbotantes óseos del maxilar superior: En un maxilar atrófico, podemos insertar implantes aprovechando el caudal óseo remanente, sin necesidad de tener que recurrir a injertos. Merced al tacto que nos brindan los expansores roscados, podemos colocar implantes buscando los arbotantes anatómicos.

Es posible. Sólo tienes que hacerlo.

[Ver también"Técnica ESBIPRO" y "Actualización conceptos ESBIPRO"]

Figura 1. Rehabilitación del Maxilar inferior con mesoestructura fija, previa lateralización de dentario y del búcle mentoniano.



Figura 2. Rehabilitación ceramometalica inferior con lateralización de los bucles mentonianos e inserción de fijaciones MRT de carga inmediata Microdent System. En este tipo de implantes monofásico se puede realizar una conexión protésica atornillada o cementada.

Figura 3. Rehabilitación ceramometalica con lateralización de nervio dentario y del bucle mentoniano. Inserción de implantes MRT para carga inmediata, este tipo de fijación es para realizar prótesis cementada, es monofásico y el muñón se puede tallar.

Figura 4. Rehabilitación de extremos libre mandibular, con lateralización de los bucles mentonianos. Inserción de fijaciones MV de núcleo expansivo.

Figura 5. Rehabilitación de ambos maxilares con mesoestructuras fijas. En el maxilar superior, abordaje de los arbotantes pterigoides y caninos con implantes de nucleo expansivo de 5 mm de diámetro MV. Maxilar inferior con lateralización del nervio dentario e inserción de fijaciones MV 3,75 mm de Microdent.

[Editado y traducido por Dr. Álvaro Bastida]

Caso Clínico 10

Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata de maxilar inferior atrófico con implantes monofásicos MRT
por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente desdentada total superior e inferior, portadora de prótesis removible. En el maxilar inferior solo dispone de la pieza 33. Al estar cómoda con la prótesis superior pretende rehabilitarse el maxilar inferior.

Análisis de las dimensiones cuantitativas del hueso disponible

La altura del hueso disponible en un desdentado es la dimensión más importante a tener en consideración a la hora de insertar un implante, ya que influye en la altura de las coronas (vectores de fuerza), sobre la estética y porque el aumento de hueso es más predecible en anchura que en altura. La altura mínima de hueso disponible que necesitamos para la pervivencia de un implante es de 8 mm y hueso menos denso de 12 mm.

Como evidencia la Rx inicial del caso, la relación entre cresta y paquete vasculonervioso es de 6 mm y de la misma con el bucle del mentoniano es de 4 mm, en las dos hemiarcadas.

En cuanto a la anchura del hueso disponible, el diámetro de los implantes limita muchas veces su colocación en crestas estrechas ya que necesitaremos minimamente unos 7 mm de anchura, para su inserción. El implante estándar cuyo diámetro es de 3,75 mm, necesita un 1,5 mm entre cada tabla vestibular o lingual para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguíneo suficiente alrededor del implante. Si tenemos suficiente longitud ósea, podemos fijar los implantes y compensar la falta de anchura del hueso.

El reborde óseo del caso, medido con el osteométer, nos ofrece una anchura de 2,5 mm.

La angulación del hueso disponible, que es otro determinante del hueso disponible, nos muestra que está pendicular al plano de oclusión, por tanto se puede alinear con las fuerzas oclusales y en paralelo al eje mayor de la futura rehabilitación protésica. Aunque el factor más limitante en la angulación de fuerzas entre el cuerpo y el pilar del implante es la anchura del hueso.

Con todos los datos disponibles coincidiríamos en señalar que en la clasificación de Misch (sobre reabsorción ósea), sería un hueso división C, ya que es un hueso deficiente en varias dimensiones, altura, anchura y proporción entre altura coronaria y ósea.

Alternativas de tratamiento 

1- Osteoplastia del hueso previa a la inserción de 4 implantes para soportar una sobredentadura removible. Conseguiremos aumentar la anchura, pero también aumentará la relación corona – raiz, modificando la angulación, y por tanto, la resistencia a la carga.
2- Implantes subperiosticos. Implantes en silla de montar cuyos inconvenientes ya han sido descritos.
3- Procedimientos de aumento. Injertos de aposición ósea, tomados del mismo paciente de zonas extraorales, intraoralmente no disponemos de cantidad suficiente. Inconvenientes: el grado de reabsorción del material y la escasa cantidad de tejidos para garantizar un cierre sin tensión.
4- Lateralización del dentario y colocación del suficiente numero de fijaciones para garantizar la viabilidad de una prótesis fija. Optamos por esta solución: Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata.

Planificación del tratamiento

1- Examen clínico.

2- Estudio radiológico

3- Montaje en articulador. Set-up

4- Encerado de estudio. Wax-up

5- Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos-
 1- Anestesia infiltrativa con lidocaína, nunca troncular, nos interesa que el paciente nos advierta con antelación cuando nos acercamos a zonas de compromiso, para no correr el riesgo de lesionar el paquete vasculonervioso. El único inconveniente al no usar articaína es que reducimos el tiempo de trabajo considerablemente.

2- Colgajo mucoso largo y amplio para localizar con precisión el bucle del nervio mentoniano, intentando preservar el periostio en todo momento. El periostio aporta el 80% de la vascularización, por tanto de la nutrición y de la oxigenación y el 100% del drenaje venoso.

3- Técnica ESBIPRO  Corticotomia longitudinal con una disección palatina o lingual a lo largo de la cresta, sin fracturas de descargas óseas verticales. El origen de la incisión es la clave de la técnica, ya que le ofrece al hueso la oportunidad de dilatarse hacia el vestíbulo sin fracturarse.

4- Cirugía Ósea Piezoeléctrica. Cirugía de corte preciso, realizada por oscilaciones ultrasónicas tridimensionales, cuyas ondas sonoras de frecuencia varían desde los 27.000 a 29.000 vibraciones por segundo. Corta el hueso, de una forma micrométrica y sin sangre y lo más importante tiene un efecto selectivo, no lesiona los tejidos.

5- Inserción de los implantes monofásicos MRT de la firma Microdent
Son implantes diseñados para la carga inmediata, son cónicos es decir autorroscantes y su característica principal es la doble rosca que los recubre, facilitando su inserción con el uso de una sola fresa lanceolada de apertura en los huesos tipo III y IV. En los huesos clase II, fresa lanceolada + expansor azul y en hueso clase I, fresa lanceolada + expansores azul + verde. Se pueden cortar para mejorar su angulación. Se minimiza el uso de las fresas y se reducen económicamente los gastos en los procedimientos quirúrgicos. Sus indicaciones: a) Rehabilitaciones en carga inmediata; b) Implantes post-extracción; c) Como complemento cuando se pierden implantes en periodos de oseointegración y no queremos posponer en el tiempo la carga de la rehabilitación. d) Implantes unitarios en estética inmediata, no carga inmediata. e) Fuera de oclusión o en oclusión mutuamente protegida.

6- Carga inmediata  Realización sobre férula quirúrgica de la prótesis provisional que va llevar en el periodo de precarga, para que el hueso se remodele en la función. La férula se rellena con una resina denominada Structur (VOCO) fijándose con cemento definitivo sobre los muñones de los implantes. La ventaja de esta resina es resistente, no desprende calor y se puede mejorar su terminación estética con la aplicación de composites en boca.

7- Carga definitiva. A las 8-10 semanas dependiendo de la densidad del hueso, someteremos a carga definitiva con una rehabilitación ceramo-metálica



Figura 1 - Rx inicial, se aprecia la altura ósea limitativa entre cresta y dentario, situando

el bucle del mentoniano en una posición más ascendente.




Figura 2 - Modelo de estudio, se aprecia con nitidez la anchura ósea predecible, que

disminuirá cuando liberemos el colgajo mucoperióstico. Imposible insertar implantes

estándar con menos de 2 mm.




Figura 3 - Imagen inicial de la paciente, reborde óseo escaso en el sector anterior zona

intercanina. Aplanamiento del sector posterior de la hemiarcada derecha del paciente.

Como factor favorecedor, abundante encía insertada, firme y gruesa.




Figura 4 - Elevación del colgajo mucoperióstico a lo largo de la cresta para visualizar el

búcle del mentoniano. Utilizamos cureta de Molt.




Figura 5 - Inserto inicial para cirugía ósea piezoeléctrica.

Deberemos inclinar el inserto con un origen lingual en mandíbula y palatal en el

maxilar. Cuando vayamos profundizando iremos rectificando su posición más

verticalmente.




Figura 6 - Una vez conseguido una guía longitudinal a lo largo de la cresta, necesitamos

controlar la profundidad del hueso y la relación con las estructuras comprometidas,

buscamos un inserto que nos guíe en la profundidad.




Figura 7 - Este tipo de inserto viene graduado como se evidencia con unas marcas que

describen la profundidad del hueso 10-12-14 mm.




Figura 8 - Deberemos operar con presiones lentas ya que a presiones elevadas se

disminuye la eficacia del corte. La energía que no opera en trabajo se convierte en calor.




Figura 10 - Corticotomía generosa, el hueso clase d I es muy cortical y por lo tanto

excelente para la carga inmediata. Hemos eliminado el hueso antiguo, estimulamos a los

osteoclástos y macrófagos a que limpien el material de desecho y si hemos realizado

meticulosamente el corte sin generar calor (47º) difícilmente se va a producir necrosis

ósea. Estimulamos los procesos fisiológicos funcionales de reparación tisular. Del canal

de corte o túnel de reabsorción brotaran capilares que iniciaran la osteogénesis. Hemos

modificado la médula amarilla del hueso, que solo produce grasa, por una médula roja

formadora de células precursoras.




Figura 9 - Campo quirúrgico con muy buena visibilidad, por las características del

efecto cavitación, que produce un campo exangüe.




Figura 11 - Al ser una corticotomía longitudinal a lo largo de la cresta, estamos

estimulando a todo el hueso en su conjunto a su renovación, de otra manera los

implantes solo estimulan el área de influencia del lugar de inserción, dejando

entramados de grasa protoplasmática y hueso envejecido en las zonas interimplantes.




Figura 12 - El hueso d1 requiere la iniciación del alvéolo con fresa lanceolada.




Figura 13 - Posteriormente situamos loe expansores, en corticotomías longitudinales

totales es conveniente utilizar varios juegos de expansores, que permanecen durante 60-

80 segundos en el canal de corte, para que realicen su función de expandir la cresta y

condensar las trabéculas, mientras que seguimos conformando los alvéolos restantes.




Figura 14 - Se secuencian en anchura, mantenemos el expansor más estrecho en los

extremos (azul) y seguimos expandiendo con el verde.




Figura 15 - La corticotomía longitudinal ha de ser muy larga para que el hueso tenga

elasticidad y no se quiebre al expandirse. Como podemos apreciar no hay fracturas de

descargas óseas verticales, ni fracturas en tallo verde descrito por otros autores, siendo

imposible en pacientes adultos. Ni fijamos las tablas con tornillos de osteosíntesis.




Figura 16 - El defecto de 5 paredes en la mayoría de los casos no lo rellenamos con

ningún tipo de biomaterial, el mismo defecto estabiliza el coágulo e inicia la

osteogénesis




Figura 17 - Inserción de implantes monofásicos MRT de Microdent. Implante

autorroscante con doble espira. Se puede mejorar su angulación tallándolos en boca.




Figura 18 - Si queremos colocar un implante en la situación anatómica que ocupa el

expansor azul, será conveniente extender unos 4 mm la corticotomía hacia distal, para

que no se produzcan fracturas de las tablas




Figura 19 - Vista panorámica de la inserción. Este canal de corte nos permite un anclaje

bicortical entre las dos paredes.




Figura 20 - Adaptación de los tejidos y sutura. Una vez realizada la expansión y fijado

los implantes, reanestesiamos troncularmente para la exodoncia de la pieza 33




Figura 21 - Guía quirúrgica, se rellena de resina Structur (VOCO) muy resistente a la

carga, fácil de manejar, no desprende calor, y se puede realizar en clínica. Fragua

rápidamente.




Figura 22 - Control a los 15 días de los provisionales en carga inmediata. Los tejidos

van conformándose y evolucionando favorablemente, se le recomienda dieta blanda

durante 8 semanas. Medidas de higiene oral, con Amosan y gel bioadhesivo de

clorhexidina




Figura 23- Rx posterior a la elaboración de la prótesis provisional en carga inmediata,

elaborada el mismo día de la cirugía. No existe parestesia, ni disestesia, ni anestesia. La

combinación del tipo de anestesia infiltratíva y el uso de la cirugía ósea piezoeléctrica

nos permite aprovechar el caudal óseo creado con la técnica ESBIPRO con un riesgo

limitado. El paciente mantiene anestesiado los tejidos solamente y nos ofrece

información en todo momento, de cuando nos vamos acercando a zonas de riesgo. La

cirugía piezoeléctrica al tener un carácter selectivo no lesiona los tejidos blandos




Figura 24 - Situación clínica a las 10 semanas, fracturamos la prótesis, no utilizamos

martillo. Posteriormente reharemos los provisionales una vez tomada la impresión para

la elaboración de la prótesis definitiva, en esta segunda fase ya se habrá producido la

Oseointegración de los implantes y no necesitaremos cementación definitiva.

Cementamos con cemento provisional con Eugenol.




Figura 25 - Ajuste de metales, adaptación a los tejidos




Figura 26 - Prótesis ceramo-metálica en articulador




Figura 27 - Cementación definitiva de la rehabilitación ceramo-metálica.




Figura 28 - Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura

sobre los implantes. No hay parestesia, ni disestesia, ni anestesia.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Caso clínico 8

IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN Y CARGA INMEDIATA

[Publicado en Gaceta Dental, 2004]

por Dr. Elías Fornés; Dr. Joaquín García

Introducción
Hace 10 años tenía asumido que debía afrontar un periodo de cicatrización de 3 a 6 meses. Hoy la mayoría no admite esa espera. Circunstancia que nos lleva a introducir nuevas variantes y asumir nuevos retos.

Para solucionar el deseo de los pacientes de llevar prótesis durante el tiempo de cicatrización (de 3 a 6 meses), disponemos de varias posibilidades:
— Prótesis removibles.
• A favor: tiene una buena estética.
• En contra: son incómodas de utilizar, presentan dificultad masticatoria y fonética, también tiene efectos nocivos, sobre los implantes y tejidos periimplantarios por compresión de la mucosa ya que dificulta el aporte sanguíneo que llega a través del periostio a la herida.

— Implantes transicionales.
• A favor: utilizamos una prótesis fija.
• En contra: motivos económicos (encarece el tratamiento). Necesitamos tener suficiente espacio entre implantes. El riesgo es que nos dañen los implantes definitivos.

— Implantes con carga inmediata.
• A favor: prótesis fija. Nos ayuda a modelar los tejidos blandos desde la misma cirugía, consiguiendo un mejor perfil de emergencia en la prótesis definitiva. No existe compresión de la mucosa periimplantaria.
• En contra: hay más riesgo de fracaso. No existen muchos estudios a largo plazo. (Nosotros creemos que haciendo una buena selección del caso el índice de fracaso es similar a los implantes con periodo de reposo.)

Como ejemplo, un caso práctico (realizado por el Dr. Elías Fornés):
Paciente de 72 años. En 1994 le insertamos 6 implantes en el maxilar superior en zona premolar y molar. Tras 5 años sin revisión voluntaria, acude a la consulta presentando enfermedad periodontal avanzada con abundante sangrado y movilidad en la zona de 13 al 23. Tras tomar modelos de estudio y obtener una ortopantomografía, realizamos un análisis de la zona. Destacaba el buen estado de los implantes, aunque era visible el problema periodontal que afectaba a los dientes 13 al 23.

Tras un estudio detallado y aun viendo no es un paciente favorable a la carga inmediata —Tipo de hueso D4—, evaluamos posibilidades y aceptamos hacer carga inmediata, ya que íbamos a fijar los implantes en la cortical alveolar. De esta forma se hizo realidad la demanda del paciente: no salir de la consulta sin prótesis fijas ya que no tolera las prótesis removibles.

Le proponemos realizar extracciones, inserción de implantes y colocación de prótesis transaccionales fijas de resina sobre los implantes.

En el año 1997 cuando describimos la técnica para expansión ósea con expansores a rosca microdent, hacíamos hincapié en NO levantar colgajos: mucho menos descargas laterales. Lo importante era no despegar el periostio del hueso, ya que dejábamos al hueso sin aporte sanguíneo durante un tiempo, y a la vez que hacíamos incisiones pequeñas observábamos que no había pérdida de hueso. Además el paciente presentaba un postoperatorio más favorable. Esta misma técnica es la que hemos aplicado en este caso, en el que no sólo no se pierde hueso, sino que se mantienen las papilas.

En el sector antero superior se le realizan extracciones; en los mismos alvéolos, con uso de expansores y sin utilizar fresas respetando la cortical interna alveolar y las papilas interdentarias, se insertan los implantes y se colocan prótesis fijas transicionales de resina en la misma sesión. Es decir, implantes postextracion con carga inmediata, sin utilizar ni sutura ni fresas.

Fase quirúrgica
Antes de la cirugía con los modelos de estudio realizamos unos provisionales de resina preparados como si fuera para una prótesis fija convencional.

Comenzamos con la extracción cuidadosa de los dientes 13 al 23, intentando respetar la cortical interna del alveolo y las papilas interdentarias. Esta estrategia se argumenta por la edad del paciente. Al ser el maxilar superior, encontrar un hueso tipo 4, y si respetamos esta cortical nos va ayudar a conseguir una buena retención primaria y alta estabilidad.

Tras la extracción realizamos un curetaje del alveolo, con el fin de eliminar cualquier resto de tejido de granulación de los alveolos.

Para preparar el lecho del implante, utilizaremos los expansores atraumáticos a rosca microdent. Comenzamos con el amarillo, dejando actuar 30 segundos cada expansor. En la zona 13-11-21-23 llegamos hasta el expansor verde, ya que vamos a insertar implantes de 5mm. de diámetro. En la zona 12- 22 utilizamos hasta el expansor azul, colocando implantes de 3,75 mm de diámetro. Una vez utilizados los expansores, pasamos la terraja, antes de colocar los implantes.

Insertamos implantes microdent de 5x14 mm. en 13-11-21-23, y de 3,75x14 en 12-22. Al no utilizar fresas, no destruimos la cortical alveolar interna y a pesar de ser un hueso tipo D4 logramos una buena retención primaria, ya que los implantes han sido fijados a la cortical alveolar.

Fase protésica
Una vez terminada la cirugía, pasamos a la adaptación de la prótesis transicional. Comenzamos colocando los aditamentos para prótesis de carga inmediata de Microdent.

El proceso continúa con la adaptación de los provisionales, abriendo una chimenea para permitir la salida del tornillo largo. Una vez adaptado el provisional, abordamos un rebasado con acrílico provisional, esperando hasta terminar el fraguado. En ese momento procedemos a desmontar los tornillos largos de los provisionales, los aditamentos quedan unidos a la prótesis de resina.

Las prótesis pasan a manos del protésico, para que una vez adaptadas, actúen como modelador gingival, obteniendo el perfil de emergencia deseado. Sustituimos los tornillos largos por unos estándar de prótesis e instalamos la prótesis en boca. Realizamos una ortopantomografía a fin de comprobar el buen ajuste de la prótesis sobre los implantes. Una vez solucionados los problemas de ajuste de la prótesis sobre los implantes, pasamos a comprobar la oclusión. El paciente sale del gabinete dental con las prótesis puestas. Se le recomienda dieta blanda y que acuda a revisión a los dos días.

A los dos días acude a revisión. La paciente refiere que no ha necesitado tomar ningún analgésico y en la exploración no aparece ningún signo de inflamación. Se establece un calendario de revisiones: la primera al mes, una segunda a los cuatro meses para comenzar la elaboración de las prótesis definitivas.

La inserción de los implantes con gran retención primaria y la posterior ferulizacion con la prótesis fija transicional da como resultado una alta estabilidad. Al someter esta estructura a una carga progresiva producimos una cicatrización activa y funcional del hueso y los tejidos blandos.

A los cuatro meses la normalidad era absoluta. Es más, a los veinte días, el paciente seguía una dieta normal. Desmontamos las prótesis. Nos encontramos los implantes osteointegrados y las papilas conservadas. Es el resultado siempre deseado. Pasamos a la técnica habitual de realización de prótesis sobre implantes.

Discusión
Los implantes postextraccion han tenido muchos detractores en los últimos años. Nosotros creemos que están indicados, junto con las prótesis inmediatas transicionales fijas, en casos como este y sobre todo en el sector anterior, donde no queremos perder hueso y necesitamos mantener las papilas ya que la estética es fundamental.

El uso de los implantes con carga inmediata fue ampliamente discutido durante el Congreso Mundial de la SEI de Barcelona en 2002, llegando a un acuerdo en lo referente a las características que deben de presentar los pacientes para que se pueden someter a carga inmediata. Esta técnica o estrategia dio lugar al CONSENSO DE BARCELONA.

En este caso, hemos superado la deficiente calidad de hueso (D4), respetando la cortical interna del alveolo, utilizando los expansores Microdent y sin utilizar fresas por lo que no hemos perdido nada de hueso.

Para la elaboración de la prótesis transicional, hemos utilizado una técnica desarrollada por nosotros en colaboración con Microdent. Una técnica que nos permite la elaboración y colocación de la prótesis, con suma facilidad en el mismo gabinete dental, con la ayuda del protésico.

En lo referente a los tejidos blandos, no hemos hecho incisiones ni levantado colgajos. Hemos preservado las papilas y en ningún momento se ha comprometido el aporte sanguíneo que llega al hueso a través del periostio. Esto se traduce en que no hay pérdidas de hueso y un postoperatorio sin molestias ni inflamación.

El resultado estético obtenido es la consecuencia de una cirugía conservadora, poco agresiva y respetuosa con los tejidos blandos y el hueso.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Caso clínico 3

¿Contraindicaciones absolutas?
por Dr. Joaquín García Rodríguez

Objetivos
— Rehabilitar con prótesis fija o removible a un paciente ex-toxicómano con ausencia de espina nasal.
— Dilatación de cresta en maxilar superior con una anchura de 2 mm.
— Realizar un procedimiento de elevación sinusal con una relación de cresta a seno de 8 mm.
— Rellenar el espacio conseguido en altura con material de relleno mezclado con la proteína morfogenética que hemos recogido con las trefinas en el proceso de elevación.
— Colocar el máximo número de fijaciones.

Metodología
— Osteotomía longitudinal de la cresta. La corticotomía la realizamos con fresa 701. La espongiotomía, con disco de 0.5mm a 500 rpm o un oscilador [actulamente usamos corte piezoeléctrico]
— Expansión de la cresta ósea mediante el uso secuenciado de expansores atraumáticos.
— Toma de chips óseos con trefina en la zona a elevar.
— Elevación del seno maxilar mediante expansores atraumáticos.
— Mezcla de material de osteoconducción con chips del paciente y condensación apical en la zona a elevar.
— Colocación de 10 implantes.

Presentación

Paciente desdentado total superior de 45 años de edad y parcial inferior con extremos libres. Antecedentes de abundante consumo de cocaína, con pérdida de espina nasal. Esto es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes según distintos autores como Misch, por la escasa colaboración de este tipo de pacientes a la hora de asumir compromisos de higiene oral y cuidado personal. Erosiones clase V en los dientes del maxilar inferior, producido por la cocaína. La encía queratinizada demuestra que se higieniza, pero es difícil restablecer su salud oral con el solo uso del cepillo. Ningún profesional quiere tratarlo, aunque hace años que abandono su dependencia. Pronóstico desfavorable.

Características clínicas
— Pérdida de las relaciones intraorales.
— Neumatización grado II de Misch con una altura desde la cresta al seno de entre 5 y 8 mm.
— Anchura ósea en maxilar superior de 2 mm.


Tiempos quirúrgicos
— Disección del colgajo.
— Corticotomía longitudinal.
— Labrado de un canal de corte (espongiotomía)y expansión de la cresta ósea con el objetivo de conseguir anchura  gracias al estímulo bioactivo de los procesos osteogénicos (ESBIPRO).
— Elevación atraumática con el objetivo de conseguir altura ósea a través del estimulo bioactivo de los procesos osteogénicos (ESBIPRO), disminuyendo así la neumatización del seno.
— Inserción de implantes

Disección del colgajo
Espesor parcial, respetando el periostio. Largo y sin descargas.

Corticotomía de la cresta
Corticotomía longitudinal con punteado con alta velocidad a 70.000 rpm., fresa 701. No más de 5 segundos en cada presión de la fresa. Unimos el punteado con disco u oscilador.
Espongiotomía
Labrado de un canal de corte, profundizando la corticotomía con disco de 0.5mm a 500 rpm o un oscilador [actualmente usamos corte piezoeléctrico] con abundante irrigación salina. Este canal de corte va a presentar células muertas, al romperse la vascularización, células con lesiones irreparables en proceso degenerativo y células con capacidad para cicatrizar y reactivarse. El canal de corte produce una remoción de la esponjosa ósea vieja y mineralizada, estimulando bioactivamente los procesos osteogénicos

Dependiendo del grado, calidad y velocidad de la remoción ósea, el hueso puede reaccionar de tres formas:
1. Necrosis, con secuestros óseos, cuando hay poca vascularización y poca oxigenación.
2. Fibrosis en el canal de corte
3. Osteogénesis, es decir, cicatrización ósea adecuada: Es la respuesta que se pretende con la técnica ESBIPRO

La capacidad osteogénesis tras el estímulo bioactivo va a depender de varios factores:
1. Liberación de materiales con capacidad osteoinductiva en el proceso de inflamación postquirurgica.
2. Presencia de células precursoras, osteocitos.
3. Restablecimiento de la vascularización, que aporte nutrición y vascularización a las células.

El estímulo bioactivo producido por la osteotomía y, posteriormente, por los expansores atraumáticos, desencadena procesos osteogénicos en el lecho quirúrgico:
1. El defecto óseo se va a rellenar de fibrina.
2. A las 6-10 horas aparecen las celulas defensivas en respuesta al trauma quirúrgico.
3. De 3-5 días los eritrocitos crean sistemas de canales abiertos.
4. De 7-9 días los capilares empiezan a organizarse.
5. De 3-4 semanas la nutrición y oxigenación están garantizadas.

Expansión atraumática de la cresta
Iniciación de la técnica de expansión con expansores a rosca. Colocamos el más fino en el centro y otros dos en los extremos que iremos rotando en anchura, manteniéndolos durante un tiempo, para estimular la apertura de la cresta. No hay descargas laterales, ni fracturas en tallo verde. Tampoco se producen dehiscencias o perforaciones laterales.

Inserción de implantes
Una vez conseguida la anchura ósea adecuada para colocar fijaciones de diámetros estándar de 3,75 o 3,85, si avanzamos en el uso de los expansores a rosca lograremos colocar fijaciones de 5 y 5,5 de diámetro.

Elevación atraumática del seno maxilar
Este procedimiento aumenta en altura ósea estimulando bioactivamente los procesos osteogénicos, disminuyendo así la neumatización del seno maxilar..

Con el uso de la trefina (3 mm de diámetro), una vez conseguida la expansión, anclamos la parte activa en el piso del seno, y a baja velocidad vamos debilitando la cotical sin llegar a perforarla. Cuando conseguimos debilitarla, introducimos el expansor elevador del sistema número 4 y con la ayuda de la carraca, quebramos el piso (torque aproximado de 70 Nw/cm2).

Este caso clínico, con poca altura ósea, es susceptible de un enfoque de dos tiempos, uno para rellenar y y otro diferido en el tiempo para la colocación de implantes.

Abordamos el relleno del defecto óseo a través del neoalveolo, producido por la trefina y el elevador, en un solo tiempo quirúrgico. Este relleno está compuesto en un 60 por ciento de hueso que recogemos de la trefina y el aspirador, que nos ofrece proteína morfogenética. Mezclado con un material osteoconductor, en un 40 por ciento que en esta ocasión es el BIOSS

Una vez terminada la hemiarcada derecha, con sutura, iniciamos el procedimiento en la hemiarcada izquierda con el mismo protocolo quirúrgico.

Prótesis definitiva
De 10 fijaciones sólo 6 han quedado integradas en la función. Es una cantidad suficiente para confeccionar una prótesis híbrida.

Rayos X control radiológico

Conclusiones
Con la resolución del caso queremos demostrar que el haber consumido cocaína masivamente, no es una contraindicación absoluta ni un factor determinante, para negar la posibilidad de reinserción física, psíquica, funcional y fundamentalmente social de este paciente.

Una vez que el paciente ha demostrado la decisión de colaborar en la recuperación de su nivel de autoestima, consciente de las limitaciones anatómicas, que le ha ocasionado su adicción, deberemos buscar la técnica más adecuada para resolver sus carencias o remitirlo al profesional más cualificado que pueda resolverla.

En este caso eramos conscientes antes de iniciar el tratamiento de que muchas fijaciones fracasarían, nos conformábamos con acoplar una sobredentadura sobre 4 implantes.

De las 10 fijaciones iniciales 4 fallaron en el periodo de precarga, aun así, nos sentimos satisfechos, porque pudimos rehabilitarlo con una mesoestructura fija, sobre 6 implantes.Logramos colocar diez fijaciones, a sabiendas de que el pronóstico inicial era desfavorable, siendo una contraindicación absoluta la colocación de implantes por el consumo anterior abusivo de cocaína.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida.]

Caso clínico 1

Expansión de maxilar inferior. Carga progresiva
por Dr. Joaquín Gracía Rodriguez 
- Doctor en Odontología por la Universidad Odontológica Dominicana.(UOD).

- Postgraduado en Periodoncia e Implantes por la New York University .1ª Promoción.

- Conferenciante Congreso Mundial de Implantología (International Congress of Oral Implantologist . (Barcelona 2002) 

- Presentados a la comunidad científica más de 1.200 casos clínicos de Expansión de crestas óseas atróficas con un porcentaje de éxito del 92,6%.

- Inventor de la Técnica Esbipro y de los Expansores a rosca Microdent System.

- Fellow for ICOI.

- Gran maestro de la implantología, Maximun Degree Mundial. Diplomate for ICOI

- Más de 400 conferencias en Congresos Nacionales e Internacionales de la especialidad.

- Profesor invitado en los Máster de Implantología de la Universidad Alfonso X, Universidad de Sevilla, Universidad Europea de Madrid, Universidad de Alejandría, NYU, Universidad de Ljubjiana, Universidad del Cairo, Universidad de Túnez, L.S.U .(New Orleans).

- Con dedicación exclusiva en Periodoncia, Implantes y Rehabilitación Oral. Consulta privada en Algeciras (España).

[La fundamentación teórica de la técnica podéis encontrarla en la entrada titulada "Técnica ESBIPRO".   ABF]

Objetivos
— Dilatar cresta residual atrófica de 2 mm de ancho biológico.
— Colocar fijaciones suficientes para instaurar una mesoestructura atornillada fija.
— Someter la rehabilitación a carga inmediata o progresiva, para que el paciente pueda comer desde el primer día.

Metodología
— Perforación de la cortical con fresa 701 a alta velocidad.
— Disco a 550 rpm para labrar un canal de corte a lo largo de la cresta.
— Utilización de expansores, para iniciar proceso de expansión y condensación de las trabéculas óseas mejorando la densidad.
— Cementar prótesis de acrílico ferulizada desde el primer día de la cirugía.

Presentación

Paciente de 65 años, 30 de ellos sin dientes, con relación intermaxilar esquelética cefalométrica y clínica de clase 3. Encía queratinizada escasa, abundancia de frenillos laterales. Reborde crestal de 2 mm de anchura generalizada en el maxilar inferior, y con una altura ósea desde la cresta a estructuras comprometidas como el dentario y mentoniano entre 10 y 12 mm.

El método más sencillo para resolver el caso, consistiría en remodelar la cresta ganando en anchura y colocando una sobredentadura removible, sobre dos, tres o cuatro implantes. Si ganamos anchura en el conjunto de la mandíbula, con un remodelado óseo, disminuiremos en 3 o 4 mm la altura. En zona intermentoniana podríamos colocar sin problemas varios implantes para fijar la barra o unos implantes para clips de bolas.

Es en los extremos libres de la mandíbula donde la altura está condicionada por su relación en distancia con el nervio dentario y su bucle mentoniano, donde se presentan más complicaciones para adaptar nuestras fijaciones si de 12 mm de altura quitamos 4 para ganar anchura, no podemos instaurar fijaciones. Y si lo hacemos con implantes cuya altura no superarían los 4 mm, ¿cómo sería su relación corona-raíz? La ley de palanca que se produciría al tener implantes cortos y coronas largas provocaría su fracaso en un corto espacio de tiempo. Si no colocamos implantes en el sector posterior lo condenamos a un proceso de atrofia irreversible por falta de estímulos bioactivos.

La solución a estos problemas está en la técnica ESBIPRO.

Primera cirugía
Colgajo de espesor parcial largo, preservando el periostio en todo lo posible.

Perforaciones de 1 mm de profundidad a lo largo de toda la cresta, dibujando trayecto levemente desplazado hacia linguo-palatino. Las perforaciones deben estar distanciadas en 2 mm, y se realizan con fresa de alta velocidad, no más de 5 segundos, para no producir necrosis con abundante refrigeración, para no llegar a los 47º. También se pueden realizar las perforaciones con micromotores multiplicadores y fresas redondas. Preferimos turbina con fresa 701. En todo momento, abundante refrigeración salina añadida por nuestra ayudante.

Una vez delimitada la silueta de la incisión crestal, con un disco de 0,5mm, o con oscilador a 500 rpm vamos uniendo los puntos marcados, profundizando en el hueso medular hasta la profundidad deseada unos 5 mm de profundidad a lo largo de la cresta.

Posteriormente iniciamos la técnica de expansión, secuenciando el uso de expansores; para ello necesitamos hacer uso de dos juegos. Manteniendo los expansores de 60 a 80 segundos para que vaya produciendo la dilatación, colocamos el inicial en el centro y vamos aumentando la secuencia en el grosor de los mismos rotándolos en anchura hacia los extremos.

 El maxilar se va abriendo progresivamente, creando un carril que divide la cresta en dos partes, más ancha la vestibular, que es la que se va a despalzar. Este canal de corte o túnel de reabsorción es el elemento fundamental de nuestra técnica, a través del estímulo y de la expansión ganamos una anchura que con el tiempo fue disminuyendo. El defecto óseo de 5 paredes va a estabilizar el coágulo dentro del túnel de reabsorción y este coágulo va a ser el encargado de iniciar todo el proceso de la osteogénesis.

Con esta técnica dinámica conseguimos tres objetivos concretos:

1. Facilitar la inserción de fijaciones de 3,75 y 5 mm de diámetro Implant Microdent System con crestas cuya arquitectura biológica residual es menor de 2 mm en anchura. En el caso de referencia utilizamos implantes de Implant Microdent System de 3,75 y 5 mm de diámetro, suturamos y mantenemos al paciente sin prótesis durante 5 semanas. Prescribimos una dieta blanda mientras dura la fase de maduración. La prótesis provisional podría provocar la fractura de las tablas, con los movimientos masticatorios. Aconsejamos la retención en clínica de la misma.

2. Al injuriar el hueso viejo mineralizado, de una forma longitudinal a lo largo de la cresta ósea., eliminamos las incursiones de grasa protoplasmática, así como las trabéculas óseas que tienen una dirección paralela con poca resistencia a la carga. Creamos un canal de corte y estimulamos a los macrófagos y osteoclastos a que eliminen todo el material de desecho, de los capilares brotarán vasos que harán que junto al periostio y la médula ósea, inicien la osteogénesis con la creación de hueso laminar más resistente a la carga.

3. Eliminamos o minimizamos de los protocolos el uso de los biomateriales de dudosa utilidad o que no siempre son aceptados en los tratamientos por los pacientes. El coágulo sanguíneo bien estabilizado entre las paredes del defecto es el iniciador de todo el proceso de estimulación bioactiva junto con el periostio.

Hay que tener mucho cuidado con el periostio. A diferencia de los huesos d3 y d4, con abundante irrigación medular, en este tipo de hueso d1 y d2 la irrigación, oxigenación y retorno venoso es a través del periostio. Son unas importantes vías de nutrición que es fundamental preservar. Al producirse un desgarro del periostio, hay que reposicionar y fijarlo con suturas antes de afrontar el cierre de los tejidos, porque para que se produzca la remodelación ósea, el periostio es el elemento fundamental de la acción modeladora.



Seis semanas después y en presencia de hueso reticular, medimos con el osteométer la anchura conseguida entre tejidos y hueso, unos 10 mm, siendo la situación inicial de 2 mm. Hemos creado una nueva arquitectura ósea.

Segunda fase quirúrgica

Colocación de tapones de segunda fase, con dos objetivos:

1. Servir de moldeadores gingivales. Limitamos la tensión de los frenillos y mantenemos la escasa encía insertada.

2. Soporte para la prótesis provisional de acrílico en carga progresiva, hasta la colocación definitiva de la prótesis a los 3 meses.

Prótesis provisional

Decidimos colocar en carga progresiva la rehabilitación, primero porque la calidad del hueso D1 al ser muy cortical, tiene un 30 por ciento más de resistencia a la carga. Y por otra parte porque se quiere conseguir un estímulo a la masticación directo. Con un reparto de cargas por igual entre todas las fijaciones, es una estructura estable. De todos es conocido la acción negativa de las prótesis removibles y los resultados sobre la integración de los implantes.

Confeccionamos una prótesis provisional de acrílico, reforzada con alambre ortodóntico. La cementamos con cemento definitivo, oxifosfato de zinc (Fortex). Es importante hacer un buen ajuste de oclusión.

Las prótesis en carga inmediata o progresiva tienen diversas ventajas: paciente más cómodo, la prótesis no se mueve y el paciente come mejor. Sale de nuestra consulta con más sentido de autoestima, es decir, con dientes. Hay un mejor reparto de las cargas verticales, con un sentido horizontal. Y, por último, se produce una mejor adaptación y comportamiento de los tejidos.

Prótesis definitiva

Para retirar la prótesis provisional no aconsejamos utilizar el martillo neumático. Preferimos cortarla y, una vez tomada impresión, restaurarla y volverla a poner. En la actualidad hay casas comerciales que tienen aditamentos atornillados a los muñones mecanizados, que se pueden retirar cuantas veces se quieran, son fáciles de utilizar y simplifican mucho el procedimiento.

Para la toma de impresiones usamos los transferidores de posición, los anudamos con seda dental, ferulizamos con resina y realizamos controles radiográficos.

Cuando recibimos la mesoestructura del laboratorio, probamos su ajuste, comprobamos su pasividad y volvemos a realizar control radiológico. Si existiera algún desajuste, cortamos la estructura, fijamos con duralay y solicitamos soldadura.

 Una vez que hamos ajustado la oclusión, procedemos al atornillado de la prótesis.

Rx final. Ajuste pasivo de la mesoextructura

Rx final de control, para visualizar el ajuste pasivo de la estructura. Podemos contrastar cómo en los extremos distales hemos conseguido fijar implantes de base ancha de 5 mm de la firma Implant Microdent System.

Conclusiones

Para conseguir una base ósea más ancha, la dilatación de crestas maxilares atróficas (técnica ESBIPRO) es una alternativa preferible a la remodelación con pérdida en altura. En esta segunda alternativa, si ganamos anchura perdemos altura, la relación corona-implante es desfavorable, produciéndose una ley de palanca peligrosa para la integridad del conjunto implante-prótesis. El remodelado nos obliga a limitar la longitud del implante, obligándonos a colocar fijaciones más cortas, de un futuro dudoso.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida.]