Caso Clínico 10

Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata de maxilar inferior atrófico con implantes monofásicos MRT
por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente desdentada total superior e inferior, portadora de prótesis removible. En el maxilar inferior solo dispone de la pieza 33. Al estar cómoda con la prótesis superior pretende rehabilitarse el maxilar inferior.

Análisis de las dimensiones cuantitativas del hueso disponible

La altura del hueso disponible en un desdentado es la dimensión más importante a tener en consideración a la hora de insertar un implante, ya que influye en la altura de las coronas (vectores de fuerza), sobre la estética y porque el aumento de hueso es más predecible en anchura que en altura. La altura mínima de hueso disponible que necesitamos para la pervivencia de un implante es de 8 mm y hueso menos denso de 12 mm.

Como evidencia la Rx inicial del caso, la relación entre cresta y paquete vasculonervioso es de 6 mm y de la misma con el bucle del mentoniano es de 4 mm, en las dos hemiarcadas.

En cuanto a la anchura del hueso disponible, el diámetro de los implantes limita muchas veces su colocación en crestas estrechas ya que necesitaremos minimamente unos 7 mm de anchura, para su inserción. El implante estándar cuyo diámetro es de 3,75 mm, necesita un 1,5 mm entre cada tabla vestibular o lingual para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguíneo suficiente alrededor del implante. Si tenemos suficiente longitud ósea, podemos fijar los implantes y compensar la falta de anchura del hueso.

El reborde óseo del caso, medido con el osteométer, nos ofrece una anchura de 2,5 mm.

La angulación del hueso disponible, que es otro determinante del hueso disponible, nos muestra que está pendicular al plano de oclusión, por tanto se puede alinear con las fuerzas oclusales y en paralelo al eje mayor de la futura rehabilitación protésica. Aunque el factor más limitante en la angulación de fuerzas entre el cuerpo y el pilar del implante es la anchura del hueso.

Con todos los datos disponibles coincidiríamos en señalar que en la clasificación de Misch (sobre reabsorción ósea), sería un hueso división C, ya que es un hueso deficiente en varias dimensiones, altura, anchura y proporción entre altura coronaria y ósea.

Alternativas de tratamiento 

1- Osteoplastia del hueso previa a la inserción de 4 implantes para soportar una sobredentadura removible. Conseguiremos aumentar la anchura, pero también aumentará la relación corona – raiz, modificando la angulación, y por tanto, la resistencia a la carga.
2- Implantes subperiosticos. Implantes en silla de montar cuyos inconvenientes ya han sido descritos.
3- Procedimientos de aumento. Injertos de aposición ósea, tomados del mismo paciente de zonas extraorales, intraoralmente no disponemos de cantidad suficiente. Inconvenientes: el grado de reabsorción del material y la escasa cantidad de tejidos para garantizar un cierre sin tensión.
4- Lateralización del dentario y colocación del suficiente numero de fijaciones para garantizar la viabilidad de una prótesis fija. Optamos por esta solución: Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata.

Planificación del tratamiento

1- Examen clínico.

2- Estudio radiológico

3- Montaje en articulador. Set-up

4- Encerado de estudio. Wax-up

5- Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos-
 1- Anestesia infiltrativa con lidocaína, nunca troncular, nos interesa que el paciente nos advierta con antelación cuando nos acercamos a zonas de compromiso, para no correr el riesgo de lesionar el paquete vasculonervioso. El único inconveniente al no usar articaína es que reducimos el tiempo de trabajo considerablemente.

2- Colgajo mucoso largo y amplio para localizar con precisión el bucle del nervio mentoniano, intentando preservar el periostio en todo momento. El periostio aporta el 80% de la vascularización, por tanto de la nutrición y de la oxigenación y el 100% del drenaje venoso.

3- Técnica ESBIPRO  Corticotomia longitudinal con una disección palatina o lingual a lo largo de la cresta, sin fracturas de descargas óseas verticales. El origen de la incisión es la clave de la técnica, ya que le ofrece al hueso la oportunidad de dilatarse hacia el vestíbulo sin fracturarse.

4- Cirugía Ósea Piezoeléctrica. Cirugía de corte preciso, realizada por oscilaciones ultrasónicas tridimensionales, cuyas ondas sonoras de frecuencia varían desde los 27.000 a 29.000 vibraciones por segundo. Corta el hueso, de una forma micrométrica y sin sangre y lo más importante tiene un efecto selectivo, no lesiona los tejidos.

5- Inserción de los implantes monofásicos MRT de la firma Microdent
Son implantes diseñados para la carga inmediata, son cónicos es decir autorroscantes y su característica principal es la doble rosca que los recubre, facilitando su inserción con el uso de una sola fresa lanceolada de apertura en los huesos tipo III y IV. En los huesos clase II, fresa lanceolada + expansor azul y en hueso clase I, fresa lanceolada + expansores azul + verde. Se pueden cortar para mejorar su angulación. Se minimiza el uso de las fresas y se reducen económicamente los gastos en los procedimientos quirúrgicos. Sus indicaciones: a) Rehabilitaciones en carga inmediata; b) Implantes post-extracción; c) Como complemento cuando se pierden implantes en periodos de oseointegración y no queremos posponer en el tiempo la carga de la rehabilitación. d) Implantes unitarios en estética inmediata, no carga inmediata. e) Fuera de oclusión o en oclusión mutuamente protegida.

6- Carga inmediata  Realización sobre férula quirúrgica de la prótesis provisional que va llevar en el periodo de precarga, para que el hueso se remodele en la función. La férula se rellena con una resina denominada Structur (VOCO) fijándose con cemento definitivo sobre los muñones de los implantes. La ventaja de esta resina es resistente, no desprende calor y se puede mejorar su terminación estética con la aplicación de composites en boca.

7- Carga definitiva. A las 8-10 semanas dependiendo de la densidad del hueso, someteremos a carga definitiva con una rehabilitación ceramo-metálica



Figura 1 - Rx inicial, se aprecia la altura ósea limitativa entre cresta y dentario, situando

el bucle del mentoniano en una posición más ascendente.




Figura 2 - Modelo de estudio, se aprecia con nitidez la anchura ósea predecible, que

disminuirá cuando liberemos el colgajo mucoperióstico. Imposible insertar implantes

estándar con menos de 2 mm.




Figura 3 - Imagen inicial de la paciente, reborde óseo escaso en el sector anterior zona

intercanina. Aplanamiento del sector posterior de la hemiarcada derecha del paciente.

Como factor favorecedor, abundante encía insertada, firme y gruesa.




Figura 4 - Elevación del colgajo mucoperióstico a lo largo de la cresta para visualizar el

búcle del mentoniano. Utilizamos cureta de Molt.




Figura 5 - Inserto inicial para cirugía ósea piezoeléctrica.

Deberemos inclinar el inserto con un origen lingual en mandíbula y palatal en el

maxilar. Cuando vayamos profundizando iremos rectificando su posición más

verticalmente.




Figura 6 - Una vez conseguido una guía longitudinal a lo largo de la cresta, necesitamos

controlar la profundidad del hueso y la relación con las estructuras comprometidas,

buscamos un inserto que nos guíe en la profundidad.




Figura 7 - Este tipo de inserto viene graduado como se evidencia con unas marcas que

describen la profundidad del hueso 10-12-14 mm.




Figura 8 - Deberemos operar con presiones lentas ya que a presiones elevadas se

disminuye la eficacia del corte. La energía que no opera en trabajo se convierte en calor.




Figura 10 - Corticotomía generosa, el hueso clase d I es muy cortical y por lo tanto

excelente para la carga inmediata. Hemos eliminado el hueso antiguo, estimulamos a los

osteoclástos y macrófagos a que limpien el material de desecho y si hemos realizado

meticulosamente el corte sin generar calor (47º) difícilmente se va a producir necrosis

ósea. Estimulamos los procesos fisiológicos funcionales de reparación tisular. Del canal

de corte o túnel de reabsorción brotaran capilares que iniciaran la osteogénesis. Hemos

modificado la médula amarilla del hueso, que solo produce grasa, por una médula roja

formadora de células precursoras.




Figura 9 - Campo quirúrgico con muy buena visibilidad, por las características del

efecto cavitación, que produce un campo exangüe.




Figura 11 - Al ser una corticotomía longitudinal a lo largo de la cresta, estamos

estimulando a todo el hueso en su conjunto a su renovación, de otra manera los

implantes solo estimulan el área de influencia del lugar de inserción, dejando

entramados de grasa protoplasmática y hueso envejecido en las zonas interimplantes.




Figura 12 - El hueso d1 requiere la iniciación del alvéolo con fresa lanceolada.




Figura 13 - Posteriormente situamos loe expansores, en corticotomías longitudinales

totales es conveniente utilizar varios juegos de expansores, que permanecen durante 60-

80 segundos en el canal de corte, para que realicen su función de expandir la cresta y

condensar las trabéculas, mientras que seguimos conformando los alvéolos restantes.




Figura 14 - Se secuencian en anchura, mantenemos el expansor más estrecho en los

extremos (azul) y seguimos expandiendo con el verde.




Figura 15 - La corticotomía longitudinal ha de ser muy larga para que el hueso tenga

elasticidad y no se quiebre al expandirse. Como podemos apreciar no hay fracturas de

descargas óseas verticales, ni fracturas en tallo verde descrito por otros autores, siendo

imposible en pacientes adultos. Ni fijamos las tablas con tornillos de osteosíntesis.




Figura 16 - El defecto de 5 paredes en la mayoría de los casos no lo rellenamos con

ningún tipo de biomaterial, el mismo defecto estabiliza el coágulo e inicia la

osteogénesis




Figura 17 - Inserción de implantes monofásicos MRT de Microdent. Implante

autorroscante con doble espira. Se puede mejorar su angulación tallándolos en boca.




Figura 18 - Si queremos colocar un implante en la situación anatómica que ocupa el

expansor azul, será conveniente extender unos 4 mm la corticotomía hacia distal, para

que no se produzcan fracturas de las tablas




Figura 19 - Vista panorámica de la inserción. Este canal de corte nos permite un anclaje

bicortical entre las dos paredes.




Figura 20 - Adaptación de los tejidos y sutura. Una vez realizada la expansión y fijado

los implantes, reanestesiamos troncularmente para la exodoncia de la pieza 33




Figura 21 - Guía quirúrgica, se rellena de resina Structur (VOCO) muy resistente a la

carga, fácil de manejar, no desprende calor, y se puede realizar en clínica. Fragua

rápidamente.




Figura 22 - Control a los 15 días de los provisionales en carga inmediata. Los tejidos

van conformándose y evolucionando favorablemente, se le recomienda dieta blanda

durante 8 semanas. Medidas de higiene oral, con Amosan y gel bioadhesivo de

clorhexidina




Figura 23- Rx posterior a la elaboración de la prótesis provisional en carga inmediata,

elaborada el mismo día de la cirugía. No existe parestesia, ni disestesia, ni anestesia. La

combinación del tipo de anestesia infiltratíva y el uso de la cirugía ósea piezoeléctrica

nos permite aprovechar el caudal óseo creado con la técnica ESBIPRO con un riesgo

limitado. El paciente mantiene anestesiado los tejidos solamente y nos ofrece

información en todo momento, de cuando nos vamos acercando a zonas de riesgo. La

cirugía piezoeléctrica al tener un carácter selectivo no lesiona los tejidos blandos




Figura 24 - Situación clínica a las 10 semanas, fracturamos la prótesis, no utilizamos

martillo. Posteriormente reharemos los provisionales una vez tomada la impresión para

la elaboración de la prótesis definitiva, en esta segunda fase ya se habrá producido la

Oseointegración de los implantes y no necesitaremos cementación definitiva.

Cementamos con cemento provisional con Eugenol.




Figura 25 - Ajuste de metales, adaptación a los tejidos




Figura 26 - Prótesis ceramo-metálica en articulador




Figura 27 - Cementación definitiva de la rehabilitación ceramo-metálica.




Figura 28 - Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura

sobre los implantes. No hay parestesia, ni disestesia, ni anestesia.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Caso clínico 9

Rehabilitación implantosoportada de maxilar inferior atrófico

por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente de 50 años de edad, desdentada total en el maxilar inferior, con varias piezas remanentes en maxilar superior. Es necesario rehabilitar el maxilar inferior para, más adelante, abordar el superior. Ha visitado varios dentistas y sólo le ofrecen tratamientos con sobredentaduras, prótesis removibles que no terminan de convencerla.

Clínicamente, se aprecia un reborde de anchura muy reducida (fig. 1). Después de aplicar anestesia, se mide con el osteometer la anchura y nos ofrece 3 mm, incluyendo la encía que recubre el hueso (fig. 2, modelo). Existencia de mínima encía insertada y abundantes bridas cicatriciales.

Paciente en relación de clase III clínica, esquelética y cefalométricamente.

Radiográficamente, presenta adecuada altura ósea en el espacio intercaninos, ideal para la inserción de cuatro fijaciones de 14 mm y una sobredentadura posterior, si no tuviéramos la limitación del volumen o anchura.

Planes de tratamiento alternativos

1.Sobredentadura. Requiere un aplanamiento de la cresta hasta conseguir la anchura suficiente de 7 mm que requiere un implante estándar, 3,75 + 1,5 mm por cada tabla. La altura conveniente para su supervivencia es de 7 a 8 mm. Al reducir la cortical ósea, aumentamos la relación corona-raíz y multiplicamos los vectores de fuerza negativamente.

2. Implante subperiostal y posterior rehabilitación fija.

3. Lateralización del dentario en ambas hemiarcadas y expansión ósea del sector anterior para colocar una rehabilitación fija, ceramometálica o híbrida.

Nos decidimos por expandir el maxilar inferior aplicando la técnica Esbipro combinada con la cirugía ósea piezoeléctrica, con el objetivo de insertar ocho implantes especiales cónicos MV y culminar el plan de tratamiento con una rehabilitación fija híbrida. Hay factores que son difíciles de determinar en principio, como la densidad o calidad del hueso y su anchura real, que conoceremos en la apertura del colgajo.

Planificación en la reconstrucción del maxilar atrófico

1. Examen clínico.

2. Estudio radiológico.

3. Montaje en articulador. Set-up.

4. Encerado de estudio y diagnóstico. Wax-up.

5. Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos

1. Anestesia infiltrativa con articaina bucal y crestal, nunca troncular ni mentoniano. El paciente nos alerta cuando nos vamos aproximando a estructuras de riesgo, pues lo percibe como presión y no como dolor entre 3 y 4 mm antes.
2. Colgajos largos de origen lingual, no crestal, de espesor parcial o lo más limitados posible; preservamos el periostio pues de él depende el 80% de la vascularización y el 100% del drenaje venoso.

3. Corticotomías longitudinales a lo largo de la cresta, levemente desplazadas hacia lingual o palatino (no en el borde superior de la cresta). Iniciamos la osteotomía con inclinación lingual en el maxilar inferior y palatina en el superior. Una vez que el inserto sobrepasa los 3 mm en profundidad, cambiamos la orientación de manera perpendicular a la cresta.

4. Aplicación de la técnica ESBIPRO. Dilatación crestal posterior a la corticotomía. En rehabilitaciones totales necesitamos utilizar hasta tres juegos de expansores a rosca. Iniciamos la expansión con el expansor más estrecho en el centro y en los extremos, posteriormente cambiamos al siguiente expansor en anchura en el centro. Mientras que los situados en los extremos dilatan durante 60-80 segundos, seguimos insertando en secuenciando en color (anchura).

5. Inserción de implantes MV (especiales cónicos de la firma Microdent), especialmente diseñados para la expansión a rosca. Sólo requiere una fresa de iniciación lanceolada.



Fig.1 Radiografía inicial. altura favorable en el sector anterior, descartando anchura. Relación entre cresta y bucle mentoniano de 3 mm. de altura, siendo de 5 mm. entre cresta y dentario en ambas hemiarcadas.



Fig. 2 Foto inicial. Escaso reborde óseo, mínima encía insertada y bridas laterales.

Fig.3 Modelo de estudio. Visión de la anchura ósea.

Fig.4 Disección del colgajo a lo largo de la cresta, con incisión hacia lingual. Preservamos el periostio. La reabsorción ósea está produciendo una dehiscencia en el espacio interincisal.

Figs. 5 y 6 Medida de la anchura real con el osteometer. Los resultados de 1,5 mm. revelan la complejidad de caso. Necesitamos conseguir una anchura de 3,75 mm. para la inserción de un implante estándar, y 3 mm. de soporte óseo.

Fig. 7 Corticotomía con origen lingual, inclinando el inserto piezoeléctrivo hasta conseguir profundizar unos 3 mm. Luego modificamos la dirección hasta hacerla perpendicular a la cresta ósea. El corte piezoeléctrico favorece la visión del campo por su característico efecto de cavitación exangüe. Creamos un canal de corte, eliminamos el hueso viejo y estimulamos así el proceso de osteogénesis. Macrófagos y osteoclastos limpiarán los restos, y de los capilares brotarán osteocitos con capacidad progenitora.

Fig. 8 y 9 Técnica ESBIPRO. Secuenciación del uso de los expansores. Utilizamos varios juegos, que dejamos unos segundos para que vayan ejerciendo su función. El corte que realizamos en la cresta tiene que ser lo más largo posible para que el hueso tenga capacidad elástica y no se fracture.

Fig. 10 y 11 Eliminamos el tejido de granulación para que no se introduzca en la corticotomía y la oseointegración no degenere en fibrosis.

Fig. 12 Vista lateral del espesor óseo.

Fig. 13 Vista frontal. La foto es demostrativa. No realizamos descargas óseas verticales. Se pueden producir microfracturas que rellenaremos con material de oseoconducción porque nos interesa reconstruir un entramado estable que no se reabsorba. En el caso que nos ocupa, introducimos el implante en la línea de dehiscencia inicial que la atrofia severa ha originado. Nos interesa conseguir anclaje primario.

fig. 14 Relleno con Bio-oss corticoesponjoso.

Fig. 15 Radiografía de control a las 8 semanas. Aunque estemos próximos a la emergencia del bucle mentoniano del nervio dentario, no hay ninguna alteración del paquete vásculo-nervioso anestesia, parestesia o disestesia.

Fig. 16 y 17 Descubrimos los implantes a las 8 semanas y cambiamos los tapones de primera fase por moldeadores gingivales de distintas alturas para someteer a los implantes a carga progresiva. Principio de Wolff: "El hueso se remodela enn la función siempre que no supere su valor límite"

Figs. 18, 19 y 20 Con la férula quirúrgica diseñada antes de la realización de la intervención, realizamos una prótesis provisional con la ayuda de Structur (Voco). Este material es ideal, porque en poco tiempo podemos realizar unos provisionales resistentes, no desprende calor y se puede maquillar con composites para mejorar su resultado estético.

Figs. 21, 22, 23 y 24 Toma de impresión. Paralelismo de los muñones mecanizados de perfecto ajuste. Prueba de pilares en boca, ajuste de metales para realizar prótesis fija híbrida.

Fig. 25 Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura sobre los implantes. No hay anestesia, parestesia o disestesia. Los implantes especiales cónicos Microdent, MV, diseñados exclusivamente para la expansión ósea, suponen una gran ayuda para el abordaje de los casos complejos.

Figs. 26, 27, 28 y 29 Mesoestructura híbrida cementada sobre los muñones mecanizados atornilados, facilita la remoción de la prótesis y tiene un ajuste más pasivo que las realizadas sobre Uclas.

Conclusiones

Los grandes avances en implantología, que se producen a una velocidad de vértigo, están mejorando los pronósticos de casos límite, que en nuestro pasado reciente eran impensables sin la utilización de complejas cirugías. La utilización de anestesia exclusivamente infiltrativa, evitando anestesiar el nervio dentario inferior o el mentoniano, es una medida de precaución obligatoria cuando se afrontan casos de muy difícil rehabilitación. El paciente nos avisa con una antelación de varios milímetros cuando nos vamos acercando al nervio dentario o al bucle del mentoniano. El desarrollo de la cirugía ósea piezoeléctrica minimiza los riesgos en las corticotomías longitudinales de las atrofias totales, pues su efecto de cavitación que impide el sangrado ofrece máxima seguridad para los tejidos blandos, debido a su corte selectivo. Y, fundamentalmente, la gran precisión quirúrgica y sensibilidad operatoria de su corte micrométrico abren un futuro apasionante en la solución de grandes compromisos funcionales.

No es posible realizar este tipo de expansiones sin un método contrastado. La aplicación escrupulosa de la técnica ESBIPRO, basada en la evidencia de más de 1.200 casos de éxito, con un seguimiento de 15 años y la utilización de los expansores atraumáticos a rosca Microdent, son una garantía de éxito.

 [Editado por Dr. Álvaro Bastida]

Caso clínico 3

¿Contraindicaciones absolutas?
por Dr. Joaquín García Rodríguez

Objetivos
— Rehabilitar con prótesis fija o removible a un paciente ex-toxicómano con ausencia de espina nasal.
— Dilatación de cresta en maxilar superior con una anchura de 2 mm.
— Realizar un procedimiento de elevación sinusal con una relación de cresta a seno de 8 mm.
— Rellenar el espacio conseguido en altura con material de relleno mezclado con la proteína morfogenética que hemos recogido con las trefinas en el proceso de elevación.
— Colocar el máximo número de fijaciones.

Metodología
— Osteotomía longitudinal de la cresta. La corticotomía la realizamos con fresa 701. La espongiotomía, con disco de 0.5mm a 500 rpm o un oscilador [actulamente usamos corte piezoeléctrico]
— Expansión de la cresta ósea mediante el uso secuenciado de expansores atraumáticos.
— Toma de chips óseos con trefina en la zona a elevar.
— Elevación del seno maxilar mediante expansores atraumáticos.
— Mezcla de material de osteoconducción con chips del paciente y condensación apical en la zona a elevar.
— Colocación de 10 implantes.

Presentación

Paciente desdentado total superior de 45 años de edad y parcial inferior con extremos libres. Antecedentes de abundante consumo de cocaína, con pérdida de espina nasal. Esto es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes según distintos autores como Misch, por la escasa colaboración de este tipo de pacientes a la hora de asumir compromisos de higiene oral y cuidado personal. Erosiones clase V en los dientes del maxilar inferior, producido por la cocaína. La encía queratinizada demuestra que se higieniza, pero es difícil restablecer su salud oral con el solo uso del cepillo. Ningún profesional quiere tratarlo, aunque hace años que abandono su dependencia. Pronóstico desfavorable.

Características clínicas
— Pérdida de las relaciones intraorales.
— Neumatización grado II de Misch con una altura desde la cresta al seno de entre 5 y 8 mm.
— Anchura ósea en maxilar superior de 2 mm.


Tiempos quirúrgicos
— Disección del colgajo.
— Corticotomía longitudinal.
— Labrado de un canal de corte (espongiotomía)y expansión de la cresta ósea con el objetivo de conseguir anchura  gracias al estímulo bioactivo de los procesos osteogénicos (ESBIPRO).
— Elevación atraumática con el objetivo de conseguir altura ósea a través del estimulo bioactivo de los procesos osteogénicos (ESBIPRO), disminuyendo así la neumatización del seno.
— Inserción de implantes

Disección del colgajo
Espesor parcial, respetando el periostio. Largo y sin descargas.

Corticotomía de la cresta
Corticotomía longitudinal con punteado con alta velocidad a 70.000 rpm., fresa 701. No más de 5 segundos en cada presión de la fresa. Unimos el punteado con disco u oscilador.
Espongiotomía
Labrado de un canal de corte, profundizando la corticotomía con disco de 0.5mm a 500 rpm o un oscilador [actualmente usamos corte piezoeléctrico] con abundante irrigación salina. Este canal de corte va a presentar células muertas, al romperse la vascularización, células con lesiones irreparables en proceso degenerativo y células con capacidad para cicatrizar y reactivarse. El canal de corte produce una remoción de la esponjosa ósea vieja y mineralizada, estimulando bioactivamente los procesos osteogénicos

Dependiendo del grado, calidad y velocidad de la remoción ósea, el hueso puede reaccionar de tres formas:
1. Necrosis, con secuestros óseos, cuando hay poca vascularización y poca oxigenación.
2. Fibrosis en el canal de corte
3. Osteogénesis, es decir, cicatrización ósea adecuada: Es la respuesta que se pretende con la técnica ESBIPRO

La capacidad osteogénesis tras el estímulo bioactivo va a depender de varios factores:
1. Liberación de materiales con capacidad osteoinductiva en el proceso de inflamación postquirurgica.
2. Presencia de células precursoras, osteocitos.
3. Restablecimiento de la vascularización, que aporte nutrición y vascularización a las células.

El estímulo bioactivo producido por la osteotomía y, posteriormente, por los expansores atraumáticos, desencadena procesos osteogénicos en el lecho quirúrgico:
1. El defecto óseo se va a rellenar de fibrina.
2. A las 6-10 horas aparecen las celulas defensivas en respuesta al trauma quirúrgico.
3. De 3-5 días los eritrocitos crean sistemas de canales abiertos.
4. De 7-9 días los capilares empiezan a organizarse.
5. De 3-4 semanas la nutrición y oxigenación están garantizadas.

Expansión atraumática de la cresta
Iniciación de la técnica de expansión con expansores a rosca. Colocamos el más fino en el centro y otros dos en los extremos que iremos rotando en anchura, manteniéndolos durante un tiempo, para estimular la apertura de la cresta. No hay descargas laterales, ni fracturas en tallo verde. Tampoco se producen dehiscencias o perforaciones laterales.

Inserción de implantes
Una vez conseguida la anchura ósea adecuada para colocar fijaciones de diámetros estándar de 3,75 o 3,85, si avanzamos en el uso de los expansores a rosca lograremos colocar fijaciones de 5 y 5,5 de diámetro.

Elevación atraumática del seno maxilar
Este procedimiento aumenta en altura ósea estimulando bioactivamente los procesos osteogénicos, disminuyendo así la neumatización del seno maxilar..

Con el uso de la trefina (3 mm de diámetro), una vez conseguida la expansión, anclamos la parte activa en el piso del seno, y a baja velocidad vamos debilitando la cotical sin llegar a perforarla. Cuando conseguimos debilitarla, introducimos el expansor elevador del sistema número 4 y con la ayuda de la carraca, quebramos el piso (torque aproximado de 70 Nw/cm2).

Este caso clínico, con poca altura ósea, es susceptible de un enfoque de dos tiempos, uno para rellenar y y otro diferido en el tiempo para la colocación de implantes.

Abordamos el relleno del defecto óseo a través del neoalveolo, producido por la trefina y el elevador, en un solo tiempo quirúrgico. Este relleno está compuesto en un 60 por ciento de hueso que recogemos de la trefina y el aspirador, que nos ofrece proteína morfogenética. Mezclado con un material osteoconductor, en un 40 por ciento que en esta ocasión es el BIOSS

Una vez terminada la hemiarcada derecha, con sutura, iniciamos el procedimiento en la hemiarcada izquierda con el mismo protocolo quirúrgico.

Prótesis definitiva
De 10 fijaciones sólo 6 han quedado integradas en la función. Es una cantidad suficiente para confeccionar una prótesis híbrida.

Rayos X control radiológico

Conclusiones
Con la resolución del caso queremos demostrar que el haber consumido cocaína masivamente, no es una contraindicación absoluta ni un factor determinante, para negar la posibilidad de reinserción física, psíquica, funcional y fundamentalmente social de este paciente.

Una vez que el paciente ha demostrado la decisión de colaborar en la recuperación de su nivel de autoestima, consciente de las limitaciones anatómicas, que le ha ocasionado su adicción, deberemos buscar la técnica más adecuada para resolver sus carencias o remitirlo al profesional más cualificado que pueda resolverla.

En este caso eramos conscientes antes de iniciar el tratamiento de que muchas fijaciones fracasarían, nos conformábamos con acoplar una sobredentadura sobre 4 implantes.

De las 10 fijaciones iniciales 4 fallaron en el periodo de precarga, aun así, nos sentimos satisfechos, porque pudimos rehabilitarlo con una mesoestructura fija, sobre 6 implantes.Logramos colocar diez fijaciones, a sabiendas de que el pronóstico inicial era desfavorable, siendo una contraindicación absoluta la colocación de implantes por el consumo anterior abusivo de cocaína.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida.]

Caso clínico 2

Rehabilitación de cresta residual atrófica. Expansión ósea. Enucleación de quiste residual

por Dr. Joaquín García Rodríguez

Objetivos

— Dilatar crestas maxilares estrechas en ambos maxilares.

— Enucleación de quiste residual. Apicectomía, obturación retrógrada.

— Relleno del defecto.

— Rehabilitación ceramometálica.

Metodología
—Perforación de la cortical de la cresta con fresa 701 a alta velocidad.
—Uso del oscilador para labrar el lecho de la osteotomía.
—Expansores atraumáticos a rosca Microdent System

Presentación
Paciente de 52 años. Clase I Kennedy en el maxilar superior y parcialmente edéntulo con extremos libres en el maxilar inferior. Piezas 13-23 endodonciadas con attache de bolas intracoronarios.
Buena relación intermaxilar y buena relación corona raíz. Proceso fistuloso activo en la pieza 23, con episodios de repetición de hace 2 años. Se evidencia proceso quístico en pieza 23.

 
 — Cirugía del maxilar superior
Anchura ósea de 2,5 mm medido con osteometer. Calidad de hueso d2 en hemiarcada superior derecha del paciente y d3 en hemiarcada superior izquierda. Fina capa cortical y hueso bien vascularizado.

En la disección del colgajo preservamos el periostio y no hacemos descargas laterales en el hueso, nunca fracturas en tallo verde.

Realizamos osteotomía longitudinal con el diseño original de la técnica. Apertura con alta o media velocidad, aproximadamente 50.000 rpm, con fresa de fisura 701. Utilizamos en este caso pieza de mano, debido a la calidad de hueso, que es relativamente blando.

En este caso utilizaremos oscilador, pudiendo utilizar el disco de 0,5 mm de diámetro con una velocidad de 500 rpm, y siempre con abundante irrigación.


Iniciamos expansión con los expansores Microdent. No producimos dehiscencias ni fenestraciones. No generamos calor, tenemos perfecto control de todo el procdimiento, ya que el procedimiento es manual. Imaginemos el uso de fresas tradicionales, con un hueso de estas características en manos inexpertas. Usamos los expansores como paralelizadores evitando la utilización de férulas quirúrgicas engorrosas.


Enucleamos el quiste y rellenamos el defecto después de haber punteado la cortical, para la retención del material de relleno. El material de relleno está compuesto de hueso del paciente que recogemos con el filtro de hueso, que mezclamos con material de osteoconducción. Por una parte estabilizamos el coágulo y por otra parte aportamos proteína morfogentética al defecto.

Colocamos los implantes por encima de la cresta ósea para mejorar la resistencia a las cargas, ya que tiene una fina capa de hueso cortical.

Suturamos sin tensión.

— Cirugía del maxilar inferior

Colgajo largo de espesor parcial, pero sin descargas laterales. Preservamos el periostio, es decir, mantenemos la vascularización, nutrición y oxigenación del hueso. En síntesis la estimulación bioactiva de los procesos osteogénicos.

Podemos aumentar anchura remodelando la cresta, pero seguiríamos perdiendo altura y añadiríamos más factores de riesgo a la rehabilitación protésica. Con brazos de palanca más largos.

Anchura del hueso 1,5 mm.

Iniciamos la corticotomía longitudinal de la cresta ósea. Después del punteado de la cortical, de su unión longitudinal y de apertura en libro del maxilar inferior en dos fragmentos, más ancho el vestibular al ser la corticotomíatrazada hacia linguo-palatino. Sin descargas laterales que comprometan la vascularización, nunca fracturas en tallo verde.

Obsérvese el diseño conservador del colgajo, es decir, de espesor parcial y cómo al preservar el periostio mantenemos esas autopistas fundamentales de vida para la osteogénesis.

Colocamos los implantes 2 mm por encima de la cresta, en la mandíbula el hueso es más cortical, con más resistencia a la carga en un 35 por ciento.

— Prótesis definitiva 

 La biomecánica de los puentes parciales ha de basarse en conseguir una zona posterior con adecuada superficie oclusal. Siempre que podemos, utilizamos implantes de elección de base ancha, para multiplicar la superficie de resistencia.

Las tres principales causas del fracaso son porque no existe pasividad de las estructuras con tensiones que se transmiten a los contrafuertes, el desprendimiento parcial de la prótesis y la carga rápida fundamentalmente en huesos de tipo d3-d4.

Es muy importante hacer controles radiográficos, para garantizar la pasividad de las estructuras.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida.]