Actualización de conceptos ESBIPRO

Redefinición Tridimensional en Rehabilitaciones Implantosoportadas

por Dr. Joaquín García Rodríguez

-Doctor en Odontología por la Universidad Odontológica Dominicana.(UOD).
- Postgraduado en Periodoncia e Implantes por la New York University .1ª Promoción.

- Conferenciante Congreso Mundial de Implantología (International Congress of Oral Implantologist . (Barcelona 2002) 

- Presentados a la comunidad científica más de 1.200 casos clínicos de Expansión de crestas óseas atróficas con un porcentaje de éxito del 92,6%.

- Inventor de la Técnica Esbipro y de los Expansores a rosca Microdent System.

- Fellow for ICOI.

- Gran maestro de la implantología, Maximun Degree Mundial. Diplomate for ICOI

- Más de 400 conferencias en Congresos Nacionales e Internacionales de la especialidad.

- Profesor invitado en los Máster de Implantología de la Universidad Alfonso X, Universidad de Sevilla, Universidad Europea de Madrid, Universidad de Alejandría, NYU, Universidad de Ljubjiana, Universidad del Cairo, Universidad de Túnez, L.S.U .(New Orleans).

- Con dedicación exclusiva en Periodoncia, Implantes y Rehabilitación Oral. Consulta privada en Algeciras (España).

Introducción
La pérdida generalizada de piezas ocasiona severas reabsorciones óseas que han sido tratadas por distintos autores con diversas soluciones: injertos de aposición o de interposición ósea, relleno de biomateriales de distinto origen, membranas reabsorbibles o de titanio y diferentes técnicas quirúrgicas. Cabe destacar: 1) las láminas de Linkow, que nos permitían aprovechar la longitud ósea cuando no disponíamos de profundidad y que se podían utilizar en uno o dos estadios, dependiendo del interés por la carga inmediata o diferida de la restauración. Las láminas se podían angular o cortar para mejorar su angulación y desde los años 60 supusieron un gran avance para la implantología; aún se siguen utilizando en la escuela americana, y 2) los implantes en silla de montar, llamados subperiostales, muy utilizados por la escuela francesa, de estudiado diseño y de difícil aplicación por lo complicado de su realización, ya que hay que desnudar dos veces el maxilar, una para tomar impresión y otra para su posterior inserción. Asimismo, hay que resaltar las distintas técnicas de expansión de los maxilares descritas por diferentes autores:

• Osborn (1985) describió un método para aumentar el contorno óseo al que definió como “Plastia de extensión vestibular”. Esta técnica consiste en mover totalmente un

segmento óseo vestibular, que se encuentra adherido al periostio, por lo que se produce una grieta que se rellena con hidroxiapatita, colocando los implantes al año o año y medio. Suponemos que la hidroxiapatita sería reabsorbible, de lo contrario resultaría imposible insertar fijaciones. El trabajo del estudio se realizó sobre seis pacientes, con un tiempo máximo de observación de 32 meses y mínimo de tres meses.

• Frisch simultaneaba el ensanchamiento con la colocación de implantes; no llegó a ofrecer resultados a largo plazo, únicamente que los pacientes recibieron sus restauraciones.

• Nenting preconizó la separación en forma de libro del maxilar, con descargas de tejidos y descargas óseas laterales, colocando las fijaciones simultáneamente. Describe sus exigencias positivas con la técnica perdiendo uno de los 13 implantes colocados. Desarrolla unos osteótomos a los que denominó Bone-Spading-System, instrumento que combina las propiedades cortantes del cincel con las prestaciones del desplazamiento de una cuña. Los bordes laterales están redondeados para dosificar la fuerza y disponen de mangos con asas transversales que ayudan a realizar la presión axial.

• Scipioni, en 1994, describió un 98% de éxito en la expansión de cresta a los cinco años. La tituló con el nombre de Edentulous Ridge Expansion (ERE).

• Summers, posteriormente, desarrolló la técnica descrita por Hill Tatum, presentando sus osteótomos cilíndricos con punta roma. Estos instrumentos supusieron un gran avance para la expansión de crestas, aunque presentan algunos inconvenientes:

1. No se puede utilizar en el maxilar inferior.

2. Resulta difícil de utilizar en el maxilar posterior por la angulación de la posición en relación con el vástago recto y largo del osteótomo.

3. Es una expansión traumática que requiere percusión, produciendo vértigo paroxístico que suele durar dos o tres días.

4. Requiere dos operadores, uno que aguanta y otro que percute, disminuyendo la capacidad de control en la técnica, ya que el que percute no tiene el control en la intrusión en zonas comprometidas, como infraorbitario o senos.

• López y otros explicaron cómo realizar la expansión ósea de los maxilares con tornillos de osteosíntesis. Realizaron corticotomías longitudinales largas encima de la cresta y una posterior descarga vertical por bucal, utilizando los tornillos para dilatar.

• En febrero de 1997, en la IV reunión del la SEI, los doctores Joaquín García y Elías Fornés presentaron los expansores a rosca Microdent System y desarrollaron la técnica “ESBIPRO” (estimulación bioactiva de los procesos osteogénicos) basada en las siguientes premisas:

1. Es una técnica atraumática, no se recurre a la percusión.

2. Produce el menor daño tisular posible, no se realizan descargas laterales ni de tejidos ni óseas; se preserva el periostio; se practican corticotomías longitudinales largas para que el hueso tenga elasticidad y no se fracture.

3. Se estimulan los mecanismos funcionales fisiológicos de reparación tisular. Al producir un corte longitudinal, se eliminan las incursiones de grasa protoplasmática, se crea un defecto de cinco paredes y se estimula a los macrófagos y a los osteoclástos para que limpien los desechos de la zona. Posteriormente, la médula roja, el endóstio y el periostio crearán capilares para la regeneración del hueso.

Lo que se pretende en la técnica ESBIPRO es revertir el proceso de reabsorción ósea, redefiniendo tridimensionalmente los parámetros, tanto cualitativos como cuantitativos, y mejorando la densidad mediante estímulos funcionales fisiológicos directos. Tras la utilización de los expansores a rosca Microdent, es posible obtener una técnica atraumática de máximo control.

Características clínicas de la técnica ESBIPRO:

1. Sólo necesita un operador, máximo control en todos los tiempos quirúrgicos, en relación con las estructuras vecinas, senos, espina nasal.

2. Se puede utilizar en maxilar superior e inferior, en el sector anterior y posterior.

3. No requieren percusión.

4. Provocan expansión mejorando la densidad ósea al compactar las trabéculas óseas en las paredes, se aumenta la anchura ósea.

5. Ganancia en la altura ósea por medio de la elevación sinusal atraumática.

En mayo de 1997, la técnica ESBIPRO, junto a los expansores a rosca, fue reconocida en el Congreso Internacional de la SEI con el premio a la mejor comunicación con el título de “Expansión en crestas residuales atróficas”, de autoría de los Dres. García y Fornés.

Más tarde, en mayo de 2002, en el Congreso Mundial de la SEI- ICOI, los autores de la Expansión Atraumática, técnica Esbipro, presentaron una casuística de 1.200 casos, con un 92,5% de éxito, y un periodo de observación de 16 años. Todos recibieron su rehabilitación prostodóntica.

Cirugía ósea piezoeléctrica

Se trata de una nueva técnica quirúrgica para el corte de hueso, que se adapta a la perfección a los requerimientos de la técnica ESBIPRO. Utiliza las oscilaciones ultrasónicas tridimensionales de una forma totalmente controlada, produciendo un corte más preciso que las fresas o el disco. Abre una nueva era para la osteotomía y la osteoplastia, simplificando procedimientos en la periodoncia, la implantología y la cirugía oral y maxilofacial.

Sus características principales son:

1. Corte micrométrico: máxima precisión quirúrgica y sensibilidad intraoperatoria.

2. Corte selectivo: máxima seguridad para los tejidos blandos.

3. Efecto cavitación: máxima visibilidad intraoperatoria. Campo sin sangre. La cavitación se produce en un fluido cuando un cuerpo se mueve en él con una velocidad superior a un determinado límite, y depende de tres factores: el fluido, la temperatura y la presión. Se trata de un fenómeno físico caracterizado por la formación de burbujas de vacío (vapor a bajísima presión), que explotan sucesivamente dando origen a una acción mecánica.

La técnica ESBIPRO, en combinación con la cirugía piezoeléctrica, es idónea para tratar los casos de atrofia ósea del maxilar superior e inferior mediante expansión de la cresta y elevación sinusal de abordaje lateral o crestal. Si encontramos alguna limitación en estas cirugías, es en la osteotomía, por lo que la cirugía piezoeléctrica incorporada a la técnica ESBIPRO se hace indispensable.

Etiologías de la atrofia ósea

1. Desuso: fracaso de restauraciones y procedimientos endodónticos.

2. Traumatismos: fracturas, golpes o accidentes.

3. Tumores: secundarias a las ablaciones por quistes y tumores.

Cambios orales producidos por la atrofia maxilar:

1. Pérdida de altura del vestíbulo.

2. Afilamiento de la cresta en la premaxila.

3. Aplanamiento de la cresta en los sectores posteriores.

Objetivos de la reconstrucción del maxilar atrófico

1. Conseguir una relación intermaxilar favorable: la mayoría de los pacientes desdentados de larga duración se encuentran en una relación intermaxilar, clínica, esquelética y cefalométrica de clase III.

2. Volumen óseo suficiente: el diámetro de los implantes estándar es de 3,75 mm para conseguir estabilidad e irrigación, por lo que necesitamos como mínimo 7 mm de anchura, 1,5 mm más por cada pared. La reabsorción ósea del caso que presentamos es de 1,5 mm de anchura.

3. Correcta posición e inclinación axial de las fijaciones: para que la dirección de las cargas sea perpendicular al eje del implante, la reabsorción en tres dimensiones del hueso nos obliga a inclinar desde un origen lingual o palatal la inserción de los implantes para no comprometer el resultado estético.

4. Normalizar las relaciones intraorales.

5. Instaurar el suficiente número de fijaciones. El reparto de las cargas en vertical se realizará horizontalmente entre todas las fijaciones.

6. Buena calidad de los tejidos. La atrofia produce cambios en la densidad, anchura y altura ósea, así como pérdida de la encía papilar y la insertada. Cuando esto se produce y colocamos implantes, la encía libre actúa sobre el sellado biológico alrededor del implante, produciendo periimplantitis de repetición. El cierre por segunda intención puede mejorar el pronóstico, si no queremos recurrir a injertos libres de encía o conectivos.

Todos estos objetivos pueden ser razonablemente alcanzados mediante la técnica ESBIPRO. Para ilustrarlo exponemos los sguientes casos clínicos [Caso Clínico 9 y 10].

[Editado por Dr. Álvaro Bastida]