Caso clínico 9

Rehabilitación implantosoportada de maxilar inferior atrófico

por Dr. Joaquín García Rodríguez

Presentación del caso

Paciente de 50 años de edad, desdentada total en el maxilar inferior, con varias piezas remanentes en maxilar superior. Es necesario rehabilitar el maxilar inferior para, más adelante, abordar el superior. Ha visitado varios dentistas y sólo le ofrecen tratamientos con sobredentaduras, prótesis removibles que no terminan de convencerla.

Clínicamente, se aprecia un reborde de anchura muy reducida (fig. 1). Después de aplicar anestesia, se mide con el osteometer la anchura y nos ofrece 3 mm, incluyendo la encía que recubre el hueso (fig. 2, modelo). Existencia de mínima encía insertada y abundantes bridas cicatriciales.

Paciente en relación de clase III clínica, esquelética y cefalométricamente.

Radiográficamente, presenta adecuada altura ósea en el espacio intercaninos, ideal para la inserción de cuatro fijaciones de 14 mm y una sobredentadura posterior, si no tuviéramos la limitación del volumen o anchura.

Planes de tratamiento alternativos

1.Sobredentadura. Requiere un aplanamiento de la cresta hasta conseguir la anchura suficiente de 7 mm que requiere un implante estándar, 3,75 + 1,5 mm por cada tabla. La altura conveniente para su supervivencia es de 7 a 8 mm. Al reducir la cortical ósea, aumentamos la relación corona-raíz y multiplicamos los vectores de fuerza negativamente.

2. Implante subperiostal y posterior rehabilitación fija.

3. Lateralización del dentario en ambas hemiarcadas y expansión ósea del sector anterior para colocar una rehabilitación fija, ceramometálica o híbrida.

Nos decidimos por expandir el maxilar inferior aplicando la técnica Esbipro combinada con la cirugía ósea piezoeléctrica, con el objetivo de insertar ocho implantes especiales cónicos MV y culminar el plan de tratamiento con una rehabilitación fija híbrida. Hay factores que son difíciles de determinar en principio, como la densidad o calidad del hueso y su anchura real, que conoceremos en la apertura del colgajo.

Planificación en la reconstrucción del maxilar atrófico

1. Examen clínico.

2. Estudio radiológico.

3. Montaje en articulador. Set-up.

4. Encerado de estudio y diagnóstico. Wax-up.

5. Férulas quirúrgicas.

Tiempos quirúrgicos

1. Anestesia infiltrativa con articaina bucal y crestal, nunca troncular ni mentoniano. El paciente nos alerta cuando nos vamos aproximando a estructuras de riesgo, pues lo percibe como presión y no como dolor entre 3 y 4 mm antes.
2. Colgajos largos de origen lingual, no crestal, de espesor parcial o lo más limitados posible; preservamos el periostio pues de él depende el 80% de la vascularización y el 100% del drenaje venoso.

3. Corticotomías longitudinales a lo largo de la cresta, levemente desplazadas hacia lingual o palatino (no en el borde superior de la cresta). Iniciamos la osteotomía con inclinación lingual en el maxilar inferior y palatina en el superior. Una vez que el inserto sobrepasa los 3 mm en profundidad, cambiamos la orientación de manera perpendicular a la cresta.

4. Aplicación de la técnica ESBIPRO. Dilatación crestal posterior a la corticotomía. En rehabilitaciones totales necesitamos utilizar hasta tres juegos de expansores a rosca. Iniciamos la expansión con el expansor más estrecho en el centro y en los extremos, posteriormente cambiamos al siguiente expansor en anchura en el centro. Mientras que los situados en los extremos dilatan durante 60-80 segundos, seguimos insertando en secuenciando en color (anchura).

5. Inserción de implantes MV (especiales cónicos de la firma Microdent), especialmente diseñados para la expansión a rosca. Sólo requiere una fresa de iniciación lanceolada.



Fig.1 Radiografía inicial. altura favorable en el sector anterior, descartando anchura. Relación entre cresta y bucle mentoniano de 3 mm. de altura, siendo de 5 mm. entre cresta y dentario en ambas hemiarcadas.



Fig. 2 Foto inicial. Escaso reborde óseo, mínima encía insertada y bridas laterales.

Fig.3 Modelo de estudio. Visión de la anchura ósea.

Fig.4 Disección del colgajo a lo largo de la cresta, con incisión hacia lingual. Preservamos el periostio. La reabsorción ósea está produciendo una dehiscencia en el espacio interincisal.

Figs. 5 y 6 Medida de la anchura real con el osteometer. Los resultados de 1,5 mm. revelan la complejidad de caso. Necesitamos conseguir una anchura de 3,75 mm. para la inserción de un implante estándar, y 3 mm. de soporte óseo.

Fig. 7 Corticotomía con origen lingual, inclinando el inserto piezoeléctrivo hasta conseguir profundizar unos 3 mm. Luego modificamos la dirección hasta hacerla perpendicular a la cresta ósea. El corte piezoeléctrico favorece la visión del campo por su característico efecto de cavitación exangüe. Creamos un canal de corte, eliminamos el hueso viejo y estimulamos así el proceso de osteogénesis. Macrófagos y osteoclastos limpiarán los restos, y de los capilares brotarán osteocitos con capacidad progenitora.

Fig. 8 y 9 Técnica ESBIPRO. Secuenciación del uso de los expansores. Utilizamos varios juegos, que dejamos unos segundos para que vayan ejerciendo su función. El corte que realizamos en la cresta tiene que ser lo más largo posible para que el hueso tenga capacidad elástica y no se fracture.

Fig. 10 y 11 Eliminamos el tejido de granulación para que no se introduzca en la corticotomía y la oseointegración no degenere en fibrosis.

Fig. 12 Vista lateral del espesor óseo.

Fig. 13 Vista frontal. La foto es demostrativa. No realizamos descargas óseas verticales. Se pueden producir microfracturas que rellenaremos con material de oseoconducción porque nos interesa reconstruir un entramado estable que no se reabsorba. En el caso que nos ocupa, introducimos el implante en la línea de dehiscencia inicial que la atrofia severa ha originado. Nos interesa conseguir anclaje primario.

fig. 14 Relleno con Bio-oss corticoesponjoso.

Fig. 15 Radiografía de control a las 8 semanas. Aunque estemos próximos a la emergencia del bucle mentoniano del nervio dentario, no hay ninguna alteración del paquete vásculo-nervioso anestesia, parestesia o disestesia.

Fig. 16 y 17 Descubrimos los implantes a las 8 semanas y cambiamos los tapones de primera fase por moldeadores gingivales de distintas alturas para someteer a los implantes a carga progresiva. Principio de Wolff: "El hueso se remodela enn la función siempre que no supere su valor límite"

Figs. 18, 19 y 20 Con la férula quirúrgica diseñada antes de la realización de la intervención, realizamos una prótesis provisional con la ayuda de Structur (Voco). Este material es ideal, porque en poco tiempo podemos realizar unos provisionales resistentes, no desprende calor y se puede maquillar con composites para mejorar su resultado estético.

Figs. 21, 22, 23 y 24 Toma de impresión. Paralelismo de los muñones mecanizados de perfecto ajuste. Prueba de pilares en boca, ajuste de metales para realizar prótesis fija híbrida.

Fig. 25 Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructura sobre los implantes. No hay anestesia, parestesia o disestesia. Los implantes especiales cónicos Microdent, MV, diseñados exclusivamente para la expansión ósea, suponen una gran ayuda para el abordaje de los casos complejos.

Figs. 26, 27, 28 y 29 Mesoestructura híbrida cementada sobre los muñones mecanizados atornilados, facilita la remoción de la prótesis y tiene un ajuste más pasivo que las realizadas sobre Uclas.

Conclusiones

Los grandes avances en implantología, que se producen a una velocidad de vértigo, están mejorando los pronósticos de casos límite, que en nuestro pasado reciente eran impensables sin la utilización de complejas cirugías. La utilización de anestesia exclusivamente infiltrativa, evitando anestesiar el nervio dentario inferior o el mentoniano, es una medida de precaución obligatoria cuando se afrontan casos de muy difícil rehabilitación. El paciente nos avisa con una antelación de varios milímetros cuando nos vamos acercando al nervio dentario o al bucle del mentoniano. El desarrollo de la cirugía ósea piezoeléctrica minimiza los riesgos en las corticotomías longitudinales de las atrofias totales, pues su efecto de cavitación que impide el sangrado ofrece máxima seguridad para los tejidos blandos, debido a su corte selectivo. Y, fundamentalmente, la gran precisión quirúrgica y sensibilidad operatoria de su corte micrométrico abren un futuro apasionante en la solución de grandes compromisos funcionales.

No es posible realizar este tipo de expansiones sin un método contrastado. La aplicación escrupulosa de la técnica ESBIPRO, basada en la evidencia de más de 1.200 casos de éxito, con un seguimiento de 15 años y la utilización de los expansores atraumáticos a rosca Microdent, son una garantía de éxito.

 [Editado por Dr. Álvaro Bastida]