Histología ESBIPRO

Evaluación biológica e histológica del hueso alrededor de los implantes óseos: expansores roscados y osteótomos

por Dra. Riham El Dibany. Doctora en Cirugía Oral y Máxilofacial. Profesora de Cirugía Oral y Máxilofacial, Facultad de Odontología. Universidad de Alejandría (Egipto).

       Dra. Fatma El Didi. Doctora en Patología Oral. Profesora auxiliar de Patología Oral, Facultad de Odontología. Universidad de Alejandría (Egipto).
[Publicado en la revista Maxillaris, mayo del 2009]



Dra. Riham El Dibany

Resumen

El objetivo de este estudio era evaluar la curación del hueso alrededor de los implantes dentales endoóseos tras la preparación dispuesta por los expansores óseos roscados y los osteótomos. El estudio se llevó a cabo con seis perros cruzados adultos: cada perro recibió dos implantes en el área desdentada distal a los caninos maxilares. Con el lado derecho (grupo A) se utilizaron expansores roscados Microdent, mientras que con el lado izquierdo (grupo B) se utilizaron osteótomos y un martillo quirúrgico. Se sacrificaron tres perros al mes y otros tres, a los dos meses postoperatorios, y se prepararon los especimenes para el examen microscópico.   

Todos los implantes parecían estar clínicamente óseointegrados, sin ningún signo de movilidad. Los resultados histológicos revelaron una mejor curación ósea en el grupo A, en ambos períodos de seguimiento, tal y como muestra la marcada actividad osteoblástica y la formación ósea reticular acelerada, así como la ausencia de células inflamatorias crónicas.

Introducción

La odontología de implantes se ha convertido en un método científico previsible y de confianza para la rehabilitación de los pacientes, total o parcialmente, desdentados. La estabilidad inicial de los implantes dentales es uno de los criterios fundamentales para lograr la óseointegración. Alcanzar la estabilidad depende de la densidad ósea, la técnica quirúrgica y la morfología microscópica y macroscópica del implante usado. Por tanto, una densidad ósea suficiente y un volumen óseo apropiado son factores cruciales para que el tratamiento implantológico sea un éxito. Se han realizado unos pocos estudios experimentales, lo que ha hecho mejorar la densidad ósea y la calidad del sitio del implante. Una de estas mejoras es la técnica de osteótomos descrita por Summers que tiene en cuenta la expansión ósea en el maxilar atrófico al preparar el lecho del implante. Esta técnica requiere golpear el hueso con un martillo quirúrgico hasta alcanzar la profundidad deseada.

Los osteótomos afilados cuentan con una mínima generación de calor, una mayor sensibilidad táctil y una aposición ósea más rápida y extensa, comprimiendo el hueso lateralmente y creando así una estructura más densa para el implante que va a colocarse. No obstante, la técnica de los osteótomos tiene algunos inconvenientes: causa una expansión traumática, ya que requiere percusión y produce vértigo paroxístico que normalmente dura dos o tres días debido al trauma queinduce el martillo quirúrgico. Además, los osteótomos necesitan dos operadores, uno para apoyar el osteótomo y el otro para hacer la percusión, que puede causar intrusión en áreas comprometidas como la infraorbital o el seno maxilar.

Como alternativa, García y Fornes lanzan en 1997 los expansores roscados Microdent System, basándose en que es una técnica no traumática, ya que no utiliza percusión, con máximo control durante la cirugía y, por tanto, ningún riesgo para las estructuras vecinas. Mejora la densidad ósea ya que compacta el trabeculado óseo, gana altura ósea para la inserción de implantes a través de la elevación atraumática del seno y puede utilizarse en los segmentos maxilar y mandibular anterior o posterior. La expansión ósea puede definirse como la manipulación del hueso con el fin de formar un receptor para el implante, sin tener que quitar ningún hueso del sitio del implante. Se indica en tres situaciones generales: compresión ósea, elevación del seno y crestas estrechas que no pueden alojar un implante.

Los expansores óseos roscados son instrumentos manuales que se utilizan para crear expansión ósea atornillando en el hueso, en vez de golpeando con un mazo. Hay una serie de instrumentos en forma de implante y con diámetros en aumento que se utilizan para preparar el sitio del implante comprimiendo el hueso ápico-lateralmente, lo que resulta en un aumento local de la densidad ósea. A esto se le conoce clínicamente, a su vez, como estabilidad primaria aumentada tras inserción de implante. Los expansores roscados permiten la inserción de implantes con forma de raíz estándar, aumentando así el área de superficie del implante que está sujeto a tensión y disminuyendo, por tanto, la cantidad de tensión en la superficie de implante del hueso crestal, a diferencia de los afilados implantes autorroscantes, con menos área de

superficie disponible para la oseointegración y expansión de cresta limitada sólo en la región crestal. Aunque se realizaron algunos estudios clínicos sobre el uso de los expansores óseos roscados, no se encontró ningún estudio histológico sobre el efecto de los expansores en el hueso, antes de insertar los implantes. Por lo tanto, el objetivo de este estudio experimental en animales era evaluar el efecto de los expansores óseos roscados y los osteótomos en el hueso que rodea los implantes dentales.

Material y métodos

El sistema usado en este estudio son los implantes Trylogic del sistema de implantes Microdent (Implant Microdent System), que son dos implantes de titanio que tienen una plataforma hexagonal codificada por colores. La sujeción del implante es del tipo roscado, con diferentes profundidades de rosca para una fijación y estabilidad gradual. La superficie del implante se limpia con chorro de arena, salvo los 2 mm superiores, que se pulen electromecánicamente. Los implantes tienen una superficie chorreada con arena de grano grueso y grabado con ácido y se esterilizan mediante rayos gamma. Los implantes elegidos medían 3,8 mm de diámetro y 14 mm de largo. En este estudio, sólo se utilizaron sujeciones y tornillos de cierre. El estudio se llevó a cabo en seis perros machos cruzados, de unos 18 a 24 meses de edad y un peso medio de 9 a 13 kg, del animalario de la Facultad de Medicina Veterinaria de Edfina, Universidad de Alejandría (Egipto). Cada perro recibió dos implantes en el área desdentada distal a los dientes caninos en el maxilar. El lado derecho (Grupo A) recibió los implantes tras usar expansores roscados Microdent, mientras que el lado izquierdo (Grupo B) recibió los implantes tras usar osteótomos.

El sistema de expansión ósea no traumática Microdent

El sitio de implante se preparó por medio del sistema de expansión ósea no traumática Microdent: expansores óseos roscados, manuales, autoclavables y quirúrgicos, que son afilados y autorroscantes. El kit cuenta con seis expansores de diferente diámetro y codificación por colores, suficiente para fijar una amplia variedad de implantes Microdent y universal para el resto de los sistemas de implante. Fig. 1. El expansor roscado usado antes de insertar el implante en el lado derecho (Grupo A). Fig. 2. El osteótomo usado antes de insertar el implante en el lado izquierdo (Grupo B).

Osteótomos

Los sitios de implante se prepararon por medio de osteótomos y un martillo quirúrgico con diámetros en aumento secuencial. Los osteótomos se calibran en intervalos de 8, 10, 12, 14 y 16 mm. Procedimientos quirúrgicos Cada animal recibió una dosis de antibiótico (Ampicilina 25 mg/kg de peso corporal) justo antes de la operación. Los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia general, usando pentobarbital de sodio intravenoso en una dosis de 25 mg/kg de peso corporal. Los sitios quirúrgicos se desinfectaron con povidona yodada. El bisturí circular se utilizó en el área desdentada distal a los caninos maxilares, en los lados derecho e izquierdo, para extirpar el tejido blando más superficial y exponer el sitio óseo sin reflexión del colgajo. Se utilizó una fresa piloto de 1,8 mm para crear una osteotomía inicial en la profundidad deseada (16 mm).



Fig. 1
El expansor roscado antes de insertar
el implante en el lado derecho (Grupo A)

 Grupo A

El expansor nº 1 se atornilló en el sitio de la osteotomía, seguido por el expansor nº 2, hasta alcanzar la profundidad deseada, que había hecho la fresa piloto. El expansor se dejó en posición entre 5 y 10 segundos para que el hueso se relajase y ajustara a los contornos de cresta ligeramente expandidos, permitiendo la flexión ósea mientras se comprimen las láminas óseas bucales y palatales a la vez. Entonces, se giró el expansor en sentido contrario a las agujas del reloj y se sacó del sitio de osteotomía. El aumento del sitio de osteotomía se consiguió insertando secuencialmente expansores de mayor tamaño hasta alcanzar el expansor nº 4, para poder colocar los implantes de 3,8 mm de diámetro (fig. 1).

Fig. 2
El osteótomo usado antes de insertar
el implante en el lado izquierdo (Grupo B)

Grupo B

Se avanzó un osteótomo de punta redondeada y diámetro ligeramente más grande golpeando con un martillo quirúrgico hasta la profundidad de preparación final. Se usaron osteótomos con diámetros cada vez mayores. La dimensión del osteótomo se corresponde con las dimensiones de las fresas estándar del sistema de implante utilizado en este estudio (fig. 2).

Tras la preparación del sitio de osteotomía en ambos grupos, los implantes montados se roscaron en el sentido de las agujas del reloj con una ligera presión apical con la tapa de plástico, que se sacó entonces, y se usó la llave de trinquete para insertar del todo el implante, seguido de la adaptación del tornillo de cierre (fig. 3).



Fig. 3
Implantes insertados a ambos lados

Todos los perros recibieron el mismo tipo de antibiótico (Ampicilina 25 mg/kg de peso corporal), cada ocho horas, durante cinco días después de la cirugía. Tres perros fueron sacrificados al mes y otros tres a los dos meses de la operación. Se obtuvieron dos especímenes de cada perro, uno de cada grupo. Todos los especímenes se fijaron en formalina tamponada neutra al 10%, seguido de la descalcificación. Tras la descalcificación, los especímenes se prepararon para un examen microscópico óptico de rutina y se colorearon con Hematoxilina y Eosina (H y E).



Resultados: Hallazgos clínicos

Los sitios quirúrgicos no mostraron ninguna complicación posoperatoria, infección ni dehiscencia de herida durante todo el periodo de seguimiento en los dos grupos. Todos los implantes parecían estar clínicamente oseointegrados y no mostraron ninguna movilidad clínica cuando se probaron en el momento del sacrificio.

Resultados: Histopatología al cabo de un mes

• Grupo A: los tejidos periimplantarios revelaron una marcada actividad osteoblástica. Hueso reticular recién formado con indicios de crecer entre los bordes dentados del implante, tomando la configuración exacta de la superficie del implante. No se pudo ver ninguna célula inflamatoria (figs. 4 y 5).

Fig. 4
Fotomicrografía del Grupo A pasado un mes. Muestra hueso reticular dentro del
tejido de granulación creciendo entre los bordes dentados del implante (H y E x 30)

  

Fig. 5
Fotomicrografía de mayor aumento del caso anterior.
Muestra la superficie ósea  revestida por osteoblastos (H y E x 100).

• Grupo B: los tejidos periimplantarios mostraron formación de tejido de granulación, con tejido fibroso de colágeno fino infiltrado por espacios vasculares diminutos y células inflamatorias crónicas. Sin signos obvios de nueva formación ósea (figs. 6 y 7).



Fig. 6
Fotomicrografía del Grupo B pasado un mes. Muestra tejido conectivo
 fibroso que se acopla a los bordes dentados del implante (H y E x 30)



Fig. 7
Fotomicrografía de mayor aumento del caso anterior. Muestra numerosas células  inflamatorias
crónicas (flechas rojas) y diminutos espacios vasculares (flechas negras) (H y E x 100)

Resultados: Histopatología al cabo de dos meses

• Grupo A: los tejidos periimplantarios mostraron una formación ósea madura en contacto directo con gran parte de la superficie del implante que, a su vez, estaba rodeada por largas zonas de hueso reticular. Sin ningún tipo de célula inflamatoria (fig. 8).

Fig. 8
Fotomicrografía del Grupo A pasados dos meses. Muestra hueso maduro
en contacto directo con los bordes dentados del inplante (H y E x 30).

• Grupo B: los tejidos periimplantarios revelaron denso tejido conectivo y una fina capa de hueso recién formado que surgía en la periferia con osteocitos incrustados y pocos osteoblastos. Con alguna célula inflamatoria crónica (fig. 9).

Fig. 9
Fotomicrocarfía del Grupo B pasados dos meses. Muestra
pequeñas espículas óseas (flechas rojas) y algunas
células inflamatorias crónicas (flechas negras) (H y E x 30).

Discusión

Los implantes dentales se están convirtiendo en el único tratamiento alternativo previsible para muchas situaciones clínicas y su éxito a largo plazo se ha establecido bien. De este modo, se han hecho esfuerzos continuos por desarrollar implantes «de tejido compatible» que sean compatibles con los tejidos huésped circundantes para asegurar el desarrollo de una estructura metal ósea. Además, se presentaron distintas investigaciones para mejorar la densidad ósea y la calidad del sitio del implante para obtener unos porcentajes de oseointegración más altos.

En el estudio actual, se utilizaron fijaciones del implante Trylogic, que son chorreados con arena y grabados con ácido. Conforme a Marinucci et al. y otros, este tratamiento de superficie es biocompatible, lo que permite el acoplamiento, la proliferación y la diferenciación de osteoblastos, con lo que se optimiza así la óseointegración y se mejora la función clínica de los implantes.

Además, se ha utilizado con éxito la compresión del hueso para mejorar la densidad ósea en la cirugía reconstructiva. Con alguna modificación, este método se ha introducido en la implantología dental. Se ha

investigado el uso de la técnica de osteótomos en estudios clínicos, dando énfasis a la tasa de supervivencia de los implantes.

A esto le siguió la utilización de los expansores óseos roscados, que se consideran una técnica innovadora para mejorar la densidad ósea, ya que compactan el trabeculado óseo, y ofrecen una alternativa atraumática al uso tradicional de los osteótomos o la perforación. Este planteamiento coincide con Ernesto y Anitua, que decían que los sitios antes complejos, con una anchura bucolingual estrecha con necesidad de un aumento de cresta antes de la colocación del implante y los subsiguientes peligros de injerto óseo y membranas, se pueden tratar con un procedimiento de una sola etapa, siempre que se alcance la estabilidad adecuada.

No obstante, faltan estudios experimentales que evalúen el curso de la oseointegración con la técnica de los expansores óseos roscados. Por lo tanto, el objetivo de este estudio en animales era evaluar el resultado biológico e histológico del uso de expansores óseos roscados y osteótomos en el hueso alrededor de los implantes dentales.

En el estudio actual, los implantes se colocaron en el área desdentada entre los caninos y los premolares de la mandíbula superior, para garantizar que, en ambos grupos, hubiera hueso maduro normal de la misma calidad. La técnica de expansión de crestas atraumática se realizó con expansores óseos Microdent en el Grupo A y osteótomos y martillo quirúrgico en el Grupo B. En ambos grupos se utilizó, sólo durante la perforación cortical, una pieza de mano de alto par y baja velocidad. Por lo tanto, el sitio de osteotomía estaba preparado con expansores óseos u osteótomos, eliminando la necesidad de perforación ósea con posibilidad de sobrecalentamiento. Esto está de acuerdo con Brisman, que expuso que el sobrecalentamiento del hueso durante la preparación del sitio del implante podía llevar a necrosis ósea, formación interfacial de tejido conectivo entre el hueso y el implante, pérdida de oseointegración y, por consiguiente, aflojamiento del implante.

Clínicamente, el presente trabajo no demostró ninguna diferencia entre ambos grupos, ya que ninguno de los implantes se infectó o movió. Sin embargo, los hallazgos histológicos revelaron diferencias en la curación alrededor de los implantes dentales entre ambos grupos, con regeneración ósea más favorable en el Grupo A (expansores roscados).

Comparando los resultados histológicos después de un mes, no se observó ninguna célula inflamatoria en el Grupo A, lo que significa ausencia de trauma inducido por este tipo de preparación. Asimismo, el proceso de regeneración ósea lo indicó una marcada actividad osteoblástica en torno al hueso reticular recién formado. Por otra parte, el Grupo B (osteótomos) mostró tejido conectivo fibroso acoplando los bordes dentados de los implantes junto con numerosas células inflamatorias crónicas y diminutos espacios vasculares.

A los dos meses, los tejidos periimplantarios del Grupo A mostraron una formación ósea madura en contacto con amplias zonas de la superficie del implante y en conexión con el hueso huésped. Los tejidos periimplantarios del Grupo B revelaron tejido conectivo denso y diminutas espículas óseas surgiendo en la periferia con osteocitos incrustados y pocos osteoblastos, así como pudieron apreciarse varias células inflamatorias crónicas. Esto indicó que la tasa de formación ósea del Grupo A era más acelerada que la del Grupo B.

Los resultados de este estudio están de acuerdo con Bütcher et al. (2005), en los que se encontró un efecto negativo de la técnica de osteótomos relativa a la relación de contacto hueso-implante en las primeras fases de la óseointegración. Esto se atribuye a las microfracturas que aparecen en el hueso condensado tras la percusión con el martillo quirúrgico al usar osteótomos, lo que, a su vez, perturba el flujo sanguíneo. Además, la geometría del sitio del implante no puede prepararse con precisión y la congruencia primaria entre el implante y el lecho de la implantación es difícil de alcanzar. Por tanto, el hueso necesita tiempo para formar nuevos espacios para la angiogénesis a una distancia del implante, así como para llenar el espacio adyacente al implante.

Asimismo, los resultados de nuestro estudio a los dos meses coinciden con los de Bütcher et al., en los que encontraron una relación de contacto hueso-implante más baja en el grupo de osteótomos. Esto lo explicó la

insuficiente regeneración ósea en los procesos de modelado y remodelado óseo. Esto también estaba de acuerdo con Frost (1998), quien demostró que la unidad de remodelado óseo (BMU) necesita mínimo tres meses para reparar funcionalmente las áreas óseas dañadas en pequeña o gran escala. Algunos autores asumieron que las fisuras perturban el desarrollo de la red canalicular del hueso trabecular, lo que lleva a un deterioro de la estimulación mecánica y, finalmente, a un modelado óseo retrasado.

Además, nuestros resultados concuerdan con los de Stavropoulos et al. (2006), que expusieron que la preparación del lecho del implante con osteótomos no mejoró la oseointegración sino que, al contrario, tuvo un efecto perjudicial porque todos los implantes colocados que usaron este método se perdieron antes o poco después de la carga, a pesar de una buena estabilidad primaria.

Esto también está de acuerdo con Roma et al. (2003) y otros, que indicaron que la expansión de cresta mediante expansores óseos roscados permite la condensación del hueso trabecular, lo que resulta en una mayor densidad ósea así como la reconstrucción de la cresta atrófica, al tiempo que facilita una preparación cuidadosa del lecho del implante, evitando la percusión que produce la técnica de los osteótomos.

Hemos de añadir que García et al. (2006) expusieron que este tipo de expansión es una garantía del éxito, basándose en la evidencia de realizar más de 1.200 casos en 15 años con expansores roscados Microdent no traumáticos.

Asimismo, los expansores óseos proporcionan ciertas ventajas: descenso marcado de la necesidad de injertar crestas, una mayor sensibilidad táctil, menos tiempo quirúrgico para los cirujanos y muchos menos costes al paciente. Es un medio seguro y efectivo de ensanchar las crestas finas que puede realizarse con anestesia local. Además, no implica ninguna lesión térmica al hueso durante la osteotomía del implante, eliminando así el papel dañino de la producción de calor en la curación ósea subsiguiente.

Hace poco, Velasco et al. (2008) expusieron que los expansores roscados crean un lecho óseo adecuado para la subsiguiente inserción de implantes dentales conforme a su diámetro y longitud, proporcionando un contorno óseo adecuado para la inserción de implantes. Además, esta meticulosa técnica manual permite

sacar provecho de la elasticidad natural del hueso, especialmente en la mandíbula superior, lo que hace posible una posición tridimensional favorable para los implantes.

En este contexto, se puede concluir que la preparación del lecho del implante por medio de expansores óseos roscados obtuvo mejores resultados en la oseointegración de los implantes dentales que los osteótomos tradicionales, constituyendo un exitoso método alternativo para el tratamiento de implantes.

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[Editado por Dr. Álvaro Bastida]