por Dr. Joaquín García Rodríguez
Objetivos
— Rehabilitar con prótesis fija o removible a un paciente ex-toxicómano con ausencia de espina nasal.
— Dilatación de cresta en maxilar superior con una anchura de 2 mm.
— Realizar un procedimiento de elevación sinusal con una relación de cresta a seno de 8 mm.
— Rellenar el espacio conseguido en altura con material de relleno mezclado con la proteína morfogenética que hemos recogido con las trefinas en el proceso de elevación.
— Colocar el máximo número de fijaciones.
Metodología
— Osteotomía longitudinal de la cresta. La corticotomía la realizamos con fresa 701. La espongiotomía, con disco de 0.5mm a 500 rpm o un oscilador [actulamente usamos corte piezoeléctrico]
— Expansión de la cresta ósea mediante el uso secuenciado de expansores atraumáticos.
— Toma de chips óseos con trefina en la zona a elevar.
— Elevación del seno maxilar mediante expansores atraumáticos.
— Mezcla de material de osteoconducción con chips del paciente y condensación apical en la zona a elevar.
— Colocación de 10 implantes.
Paciente desdentado total superior de 45 años de edad y parcial inferior con extremos libres. Antecedentes de abundante consumo de cocaína, con pérdida de espina nasal. Esto es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes según distintos autores como Misch, por la escasa colaboración de este tipo de pacientes a la hora de asumir compromisos de higiene oral y cuidado personal. Erosiones clase V en los dientes del maxilar inferior, producido por la cocaína. La encía queratinizada demuestra que se higieniza, pero es difícil restablecer su salud oral con el solo uso del cepillo. Ningún profesional quiere tratarlo, aunque hace años que abandono su dependencia. Pronóstico desfavorable.
Características clínicas
— Pérdida de las relaciones intraorales.
— Neumatización grado II de Misch con una altura desde la cresta al seno de entre 5 y 8 mm.
— Anchura ósea en maxilar superior de 2 mm.
Tiempos quirúrgicos
— Disección del colgajo.
— Corticotomía longitudinal.
— Labrado de un canal de corte (espongiotomía)y expansión de la cresta ósea con el objetivo de conseguir anchura gracias al estímulo bioactivo de los procesos osteogénicos (ESBIPRO).
— Elevación atraumática con el objetivo de conseguir altura ósea a través del estimulo bioactivo de los procesos osteogénicos (ESBIPRO), disminuyendo así la neumatización del seno.
— Inserción de implantes
Disección del colgajo
Espesor parcial, respetando el periostio. Largo y sin descargas.
Corticotomía de la cresta
Corticotomía longitudinal con punteado con alta velocidad a 70.000 rpm., fresa 701. No más de 5 segundos en cada presión de la fresa. Unimos el punteado con disco u oscilador.
Espongiotomía
Labrado de un canal de corte, profundizando la corticotomía con disco de 0.5mm a 500 rpm o un oscilador [actualmente usamos corte piezoeléctrico] con abundante irrigación salina. Este canal de corte va a presentar células muertas, al romperse la vascularización, células con lesiones irreparables en proceso degenerativo y células con capacidad para cicatrizar y reactivarse. El canal de corte produce una remoción de la esponjosa ósea vieja y mineralizada, estimulando bioactivamente los procesos osteogénicos
Dependiendo del grado, calidad y velocidad de la remoción ósea, el hueso puede reaccionar de tres formas:
1. Necrosis, con secuestros óseos, cuando hay poca vascularización y poca oxigenación.
2. Fibrosis en el canal de corte
3. Osteogénesis, es decir, cicatrización ósea adecuada: Es la respuesta que se pretende con la técnica ESBIPRO
La capacidad osteogénesis tras el estímulo bioactivo va a depender de varios factores:
1. Liberación de materiales con capacidad osteoinductiva en el proceso de inflamación postquirurgica.
2. Presencia de células precursoras, osteocitos.
3. Restablecimiento de la vascularización, que aporte nutrición y vascularización a las células.
El estímulo bioactivo producido por la osteotomía y, posteriormente, por los expansores atraumáticos, desencadena procesos osteogénicos en el lecho quirúrgico:
1. El defecto óseo se va a rellenar de fibrina.
2. A las 6-10 horas aparecen las celulas defensivas en respuesta al trauma quirúrgico.
3. De 3-5 días los eritrocitos crean sistemas de canales abiertos.
4. De 7-9 días los capilares empiezan a organizarse.
5. De 3-4 semanas la nutrición y oxigenación están garantizadas.
Expansión atraumática de la cresta
Iniciación de la técnica de expansión con expansores a rosca. Colocamos el más fino en el centro y otros dos en los extremos que iremos rotando en anchura, manteniéndolos durante un tiempo, para estimular la apertura de la cresta. No hay descargas laterales, ni fracturas en tallo verde. Tampoco se producen dehiscencias o perforaciones laterales.
Inserción de implantes
Una vez conseguida la anchura ósea adecuada para colocar fijaciones de diámetros estándar de 3,75 o 3,85, si avanzamos en el uso de los expansores a rosca lograremos colocar fijaciones de 5 y 5,5 de diámetro.
Este procedimiento aumenta en altura ósea estimulando bioactivamente los procesos osteogénicos, disminuyendo así la neumatización del seno maxilar..
Con el uso de la trefina (3 mm de diámetro), una vez conseguida la expansión, anclamos la parte activa en el piso del seno, y a baja velocidad vamos debilitando la cotical sin llegar a perforarla. Cuando conseguimos debilitarla, introducimos el expansor elevador del sistema número 4 y con la ayuda de la carraca, quebramos el piso (torque aproximado de 70 Nw/cm2).
Este caso clínico, con poca altura ósea, es susceptible de un enfoque de dos tiempos, uno para rellenar y y otro diferido en el tiempo para la colocación de implantes.
Abordamos el relleno del defecto óseo a través del neoalveolo, producido por la trefina y el elevador, en un solo tiempo quirúrgico. Este relleno está compuesto en un 60 por ciento de hueso que recogemos de la trefina y el aspirador, que nos ofrece proteína morfogenética. Mezclado con un material osteoconductor, en un 40 por ciento que en esta ocasión es el BIOSS
Una vez terminada la hemiarcada derecha, con sutura, iniciamos el procedimiento en la hemiarcada izquierda con el mismo protocolo quirúrgico.
Prótesis definitiva
De 10 fijaciones sólo 6 han quedado integradas en la función. Es una cantidad suficiente para confeccionar una prótesis híbrida.
Rayos X control radiológico
Con la resolución del caso queremos demostrar que el haber consumido cocaína masivamente, no es una contraindicación absoluta ni un factor determinante, para negar la posibilidad de reinserción física, psíquica, funcional y fundamentalmente social de este paciente.
Una vez que el paciente ha demostrado la decisión de colaborar en la recuperación de su nivel de autoestima, consciente de las limitaciones anatómicas, que le ha ocasionado su adicción, deberemos buscar la técnica más adecuada para resolver sus carencias o remitirlo al profesional más cualificado que pueda resolverla.
En este caso eramos conscientes antes de iniciar el tratamiento de que muchas fijaciones fracasarían, nos conformábamos con acoplar una sobredentadura sobre 4 implantes.
De las 10 fijaciones iniciales 4 fallaron en el periodo de precarga, aun así, nos sentimos satisfechos, porque pudimos rehabilitarlo con una mesoestructura fija, sobre 6 implantes.Logramos colocar diez fijaciones, a sabiendas de que el pronóstico inicial era desfavorable, siendo una contraindicación absoluta la colocación de implantes por el consumo anterior abusivo de cocaína.
[Editado por Dr. Álvaro Bastida.]
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