Caso clínico 2

Rehabilitación de cresta residual atrófica. Expansión ósea. Enucleación de quiste residual

por Dr. Joaquín García Rodríguez

Objetivos

— Dilatar crestas maxilares estrechas en ambos maxilares.

— Enucleación de quiste residual. Apicectomía, obturación retrógrada.

— Relleno del defecto.

— Rehabilitación ceramometálica.

Metodología
—Perforación de la cortical de la cresta con fresa 701 a alta velocidad.
—Uso del oscilador para labrar el lecho de la osteotomía.
—Expansores atraumáticos a rosca Microdent System

Presentación
Paciente de 52 años. Clase I Kennedy en el maxilar superior y parcialmente edéntulo con extremos libres en el maxilar inferior. Piezas 13-23 endodonciadas con attache de bolas intracoronarios.
Buena relación intermaxilar y buena relación corona raíz. Proceso fistuloso activo en la pieza 23, con episodios de repetición de hace 2 años. Se evidencia proceso quístico en pieza 23.

 
 — Cirugía del maxilar superior
Anchura ósea de 2,5 mm medido con osteometer. Calidad de hueso d2 en hemiarcada superior derecha del paciente y d3 en hemiarcada superior izquierda. Fina capa cortical y hueso bien vascularizado.

En la disección del colgajo preservamos el periostio y no hacemos descargas laterales en el hueso, nunca fracturas en tallo verde.

Realizamos osteotomía longitudinal con el diseño original de la técnica. Apertura con alta o media velocidad, aproximadamente 50.000 rpm, con fresa de fisura 701. Utilizamos en este caso pieza de mano, debido a la calidad de hueso, que es relativamente blando.

En este caso utilizaremos oscilador, pudiendo utilizar el disco de 0,5 mm de diámetro con una velocidad de 500 rpm, y siempre con abundante irrigación.


Iniciamos expansión con los expansores Microdent. No producimos dehiscencias ni fenestraciones. No generamos calor, tenemos perfecto control de todo el procdimiento, ya que el procedimiento es manual. Imaginemos el uso de fresas tradicionales, con un hueso de estas características en manos inexpertas. Usamos los expansores como paralelizadores evitando la utilización de férulas quirúrgicas engorrosas.


Enucleamos el quiste y rellenamos el defecto después de haber punteado la cortical, para la retención del material de relleno. El material de relleno está compuesto de hueso del paciente que recogemos con el filtro de hueso, que mezclamos con material de osteoconducción. Por una parte estabilizamos el coágulo y por otra parte aportamos proteína morfogentética al defecto.

Colocamos los implantes por encima de la cresta ósea para mejorar la resistencia a las cargas, ya que tiene una fina capa de hueso cortical.

Suturamos sin tensión.

— Cirugía del maxilar inferior

Colgajo largo de espesor parcial, pero sin descargas laterales. Preservamos el periostio, es decir, mantenemos la vascularización, nutrición y oxigenación del hueso. En síntesis la estimulación bioactiva de los procesos osteogénicos.

Podemos aumentar anchura remodelando la cresta, pero seguiríamos perdiendo altura y añadiríamos más factores de riesgo a la rehabilitación protésica. Con brazos de palanca más largos.

Anchura del hueso 1,5 mm.

Iniciamos la corticotomía longitudinal de la cresta ósea. Después del punteado de la cortical, de su unión longitudinal y de apertura en libro del maxilar inferior en dos fragmentos, más ancho el vestibular al ser la corticotomíatrazada hacia linguo-palatino. Sin descargas laterales que comprometan la vascularización, nunca fracturas en tallo verde.

Obsérvese el diseño conservador del colgajo, es decir, de espesor parcial y cómo al preservar el periostio mantenemos esas autopistas fundamentales de vida para la osteogénesis.

Colocamos los implantes 2 mm por encima de la cresta, en la mandíbula el hueso es más cortical, con más resistencia a la carga en un 35 por ciento.

— Prótesis definitiva 

 La biomecánica de los puentes parciales ha de basarse en conseguir una zona posterior con adecuada superficie oclusal. Siempre que podemos, utilizamos implantes de elección de base ancha, para multiplicar la superficie de resistencia.

Las tres principales causas del fracaso son porque no existe pasividad de las estructuras con tensiones que se transmiten a los contrafuertes, el desprendimiento parcial de la prótesis y la carga rápida fundamentalmente en huesos de tipo d3-d4.

Es muy importante hacer controles radiográficos, para garantizar la pasividad de las estructuras.

[Editado por Dr. Álvaro Bastida.]